Data Demografi Pasien

No. RM : 16.35.xx.xx Diagnosa : Tgl MRS : 2/12/2016

Nama : DA L/P CKD V HD Reguler + HT ST I Tgl KRS :
Umur : 43 tahun Alasan MRS : Ket.KRS : Sembuh /pulang paksa/
BB/TB/LPT : 60 kg/ 162 cm Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, memberat dengan aktivitas berjalan > : meninggal
Alamat : Banyu Urip Wetan 100m, membaik dengan istirahat duduk. Tidur menggunakan 3 bantal,
sering terbangun malam hari karena sesak.Nyeri dada (+) ditengah sejak 1
minggu SMRS. Mual muntah (+) sejak 2 minggu SMRS.BAK 400-450
cc/hr, minum 5900cc/hr, nafsu makan menurun, kaki bengkak sejak 1
bulan SMRS. Riwayat muntah darah dan berak hitam 2 bulan yang lalu.
Keterangan :
1. Riwayat Alergi : (-) 5. Merokok : Ya/Tidak
2. Riwayat Penyakit : 6. Alkohol : Ya/Tidak
- Ginjal (+) 6 bulan yang lalu, rutin HD seminggu sekali (Sudah HD 15 kali) 7. OTC : Ya/Tidak
- HT sejak 1 tahun yang lalu 8. OT : Ya/Tidak
- Munth darah dan berak hitam 2 bulan yang lalu setelah transfuse darah 9. Lain-lain : (-)
- DM (-), Stroke (-)
3. Riwayat pengobatan :
Awalnya pasien minum captopril, namun karena efek samping sekarang pasien
minum amlodipin 1 tab/hari (Pasien tidak minum rutin)
4. Riwayat Keluarga : (-)
Status Pasien
a. Umum b.JKN Mandiri c. JKN PBI d. Lain-lain : JKN Askes
Profil Pengobatan Pasien Selama MRS

Tanggal Pemberian Obat

No Nama Obat Rute Dosis regimen (Desember 2016)
2 3 4 5
1 O2 Nasal IV …lpm 4 3
2 Diet TKRPRG (Protein 1g/kgBB/hr) 2100 kkal/hr √ √ √ √
3 Ceftriaxone IV 2x1g √ √ √ √
4 Metoclopramide IV 3x1 amp √
5 Ranitidine IV 2x1 amp √
6 Lansoprazole IV 2x30mg √ √
7 Furosemide IV 3x2 amp √ √ 3x1 3x1
8 Amlodipin PO 10mg-0-0 √ √ √ √
9 Irbesartan PO 1x150mg √ √
10 CaCO3 PO 3x1 √
11 Asam Folat PO 3x1 √ √ √ √
PRC sampai HB > 10 √ √
12 IV 1kolf/hr
Atau durante HD
13 Asam Tranexamat IV 3x500mg √ √ √
14 Vitamin K IV 3x1 amp √ √ √
15 Codein PO 3x10mg √ √ √

Data Klinik
Tanggal (Desember 2014)
Data Klinik Normal
2 3 4
Suhu (oC) 36-37 36.8 Afebris
Nadi (x/menit) 80-85 80 86 86
RR (x/menit) 20 28 30 20
TD (mmHg) 120/80 160/90 170/100 160/100
KU Baik L L
Batuk dahak warna
merah segar, buih (-), Neg + Turun
lendir (-)
Edema Neg -/-/+/+ -/-/+/+ -/-/-/-
Sesak Neg + -
Demam Neg -
Urine output/24jam 300 500
Input Minum
800
max/24jam

Data Laboratorium
Tanggal (Des 16)
DATA LAB NILAI NORMAL
2/12 3/12 5/12
Darah Lengkap
Leukosit (103) 4 – 10 x 103/µl 6.7 7.3
Neu 40 – 60 % 69.5
 Lym 20 – 40 % 21.5 13.4
Mono 2–8% 10.1 8.9
Eos 1–4% 7.5
Baso 0,5 – 1 % 0.7
Eritrosit (106) 3,5 – 5,5 x 106/µl 2.47 2.55
Hb 11 – 16 g/dl 7.1 7.3
Hematokrit 37 – 54 % 22 21.2
MCV 80 – 100 fL 88.9 83.1
MCH 27 – 34 pg 28.7 28.6
MCHC 32 – 36 g/dl 32.3 34.4
Trombosit 50 – 400 x 103/µl 314 260
Kimia Darah
BUN 10-50 mg/dl 98 101
SCr 0,5-1,5 mg/dl 18.91 23.7
SGOT/AST 0-37 U/l 9 23
SGPT/ALT 0-33 U/l 7 33
Albumin 3,5 – 5,5 g/dl 3.4 2.9
GDA < 100 mg/dl 92
Bili Total <1 mg/dl 0.24
Bili Direct <0.25 mg/dl 0.07
Elektrolit
Natrium /Na 135-145 mmol/l 141 137
Potassium/K 3,5-5,0 mmol/l 4.8 4.9
Chlorida/Cl 98-106 mmol/l 109 101
BGA
7.32
pH 7,35-7,45 7.385
30
pCO2 35-45 24.1
83
pO2 80-100 72.2
15.5
HCO3 21-28 14.5
Base excess (-)3 – (+) 3 -10.7 -10.6
SO2 % 94.5 95