III.

3 INTERVENSI

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

hasil

1. Nyeri Akut Setelah diberikan NIC : Manajemen Nyeri Rasional :

berhubungan dengan asuhan keperawatan
Aktifitas Keperawatan :
Kontraksi uterus dan selama …..x 24 jam,
luka episiotomi diharapkan (NOC) :
Tingkat Nyeri 1. Bantu dengan penggunaan 1. Pernapasan membantu mengalihkan
DS :
 Pasien mengatakan di teknik pernapasan selama perhatian langsung dari

Merasa masih perbaikkan pembedahan ketidaknyamanan, meningkatkan

 Tingkatkan
kesakitan bila tepat relaksasi
 Di pertahankan
2. Berikan kompres pada 2. Mengkonstriksikan pembuluh darah,
 Pasien mengatakan
menjadi ( 4 )Ringan
perineum setelah menurunkan edema, dan memberikan
Perutnya masih
kenceng-kenceng  1: Berat melahirkan kenyamanan dan anastesi lokal

 P : nyeri karena  2: cukup berat 3. Ganti pakaian dan linen 3. Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan

 3: sedang basah kebersihan

adanya luka akibat
 4: ringan 4. Berikan selimut penghangat 4. Kehangatan meningkatkan relaksasi
proses kelahiran
5. Bantu dlam perbaikan otot dan meningkatkan perfusi jaringan,
bayi dan luka  5: tidak ada
episiotomi bila perlu menurunkan kelelahan dan
episiotomi Dengan Kriteria Hasil
meningkatkan rasa nyaman

25
 Q : nyeri terasa  Nyeri yang 6. Kaji sifat dan derajat 5. Penyambungan tepi-tepi memudahkan
perih di daerah dilaporkan ketidaknyaman, dan jenis penyembuhan
jalan lahir berkurang melahirkan, sifat kejadian 6. Membantu mengidentifikasi faktor-
R : nyeri terjadi di  Mengerang dan intrapartal,lama persalinan faktor yang memperberat
daerah jalan lahir meringis berkurang dan pemberian anatesia atau ketidaknyaman nyeri
S : Skala nyeri 7  Ekspresi nyeri analgesia 7. Informasi dapat mengurangi ansietas
T : nyeri hilang wajah berkurang 7. Berikan informasi tentang berkenaan tentang ketidaktahun yang
timbul  Panjangnya perawatan rutin selama dapat memperberat persepsi nyeri
DO: episode nyeri periode pasca partum 8. Trauma dan edema meningkat derajat
 Pasien terlihat masih berkurang 8. Inspeksi perbaikan ketidaknyamanan dan dapat
kesakitan setelah episiotomi atau laserasi. menyebabkan stress pada jahitan
proses kelahiran Evaluasi penyatuan luka 9. Meningkakan kenyamanan
bayi. perhatiakn adanya
 Terlihat keluar edemahemoroid
keringat di sekitar 9. Lakukan tindak
wajah pasien. kenyamanan
 Uterus teraba keras,
kontraksi kuat
Terdapat luka
episiotomi
mediolateral grade II

26
2. Risiko defisit volume Setelah dilakukan NIC : Pengurangan perdarahan : Rasional :
cairan berhubungan intervensi Uterus postpartum
dengan Penurunan keperawatan selama
Aktivitas Keperawatan :
intake cairan dan ….x 24 jam,
pengeluaran darah diharapkan (NOC)

DO : Keseimbangan 1. Instruksikan klien untuk

1. Mengejan membantu pelepasan dan
 Keluar darah dari Cairan mendorong pada kontraksi,
pengeluaran, menurunkan kehilangan
jalan lahir sebelum bantu mengarahkan
di darahm dan meningkatkan kontraksi
pengeluaran perhatiannya untuk mengejan
uterus
plasenta  Tingkatkan 2. Palpasi uterus ; perhatikan
2. Menunjukkan relaksasi uterus dengan
 Di pertahankan ”ballooning”.
 Perdarahan ±100cc perdarahan ke dalam rongga uterus.
menjadi ( 5 ) Tidak 3. Pantau tanda dan gejala
 Intake cairan 100 cc 3. Hemoragi dihubungkan dengan
Terganggu kehilangan cairan berlebihan
 TTV : kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
TD : 110/70 mmHg  1 : Sangat atau syock
dapat dimanifestasikan oleh peningkatan
Terganggu 4. Tempatkan bayi di payudara
N: 88 x/menit nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi,
RR : 23 x/menit  2 : Banyak klien bila ia
peka rangsangan, dan penurunan
Terganggu merencanakanuntuk memberi
S: 37oC kesadaran
 3 : Cukup ASI.
DS : - 4. Penghisapan merangsang pelepasan
Terganggu 5. Catat waktu dan mekanisme
oksitoksin dari hipofisis posterior,
 4 : Sedikit pelepasan plasenta ; misalnya
meningkatkan kontraksi miometrik dan
Terganggu mekanisme Duncan versus
menurunkan kehilangan darah.
mekanisme Schulze.

27
 5 : Tidak 6. Dapatkan dan catat informasi 5. Lebih banyak waktu diperlukan bagi
Terganggu yang berhubungan dengan plasenta untuk lepas, dan lebih banyak
inspeksi uterus dan plasenta waktu di mana miometrium tetap rileks,
untuk fragmen plasenta yang lebih banyak darah hilang.
Dengan kriteria hasil :
tertahan. 6. Jaringan plasenta yang tertahan dapat
 Tekanan darah dan 7. Hindari menarik tali pusat menimbulkan infeksi pascapartum dan
denyut nadi tidak secara berkebihan. hemoragi segera atau lambat
terganggu 8. Berikan cairan melalui rute 7. Kekuatan dapat menimbulkan putusnya
 Berat badan stabil parenteral. tali pusat dan retensi fragmen plasenta,
 Turgor Kulit tidak 9. Berikan oksitoksin melalui rute meningkatkan kehilangan darah
terganggu IM atau IV drip diencerkan 8. Bila kehilangan cairan berlebihan,
 Hematokrit tidak dakam karutan elektrolit, sesuai penggantian secara parenteral membantu
terganggu indikasi. memperbaiki volume sirkulasi dan
 Kelembapan 10. Bantu sesuai kebutuhan oksigenasi dari organ vital.
membrane dengan pengangkatan plasenta 9. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam
mukosatidak secara manual di bawah uterus untuk mengontrol perdarahan
terganggu anestesi umum dan kondisi pascapartum setelah pengeluaran plasenta
steril. 10. Intervensi manual perlu untuk
memudahkan pengeluaran placenta dan
menghentikan hemoragi.

28
3. Resiko Cidera Setelah dilakukan NIC : Perawatan Intrapartum Rasional :
berhubungan dengan intervensi
Aktivitas Keperawatan :
posisi selama keperawatan selama
melahirkan/pemindah ….x 24 jam, 1. Palpasi Fundus dan massae 1. Memudahkan pelepasan plasenta
an, serta kesulitan diharapkan (NOC) dengan perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan

dengan plasenta. 2. Masase fundus secara pada fundus

Kontrol Resiko
perlahan setelah pengeluaran 3. Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berup
DS :
di plasenta emboli cairan amnion dapat masuk ke
 Pasien mengeluh
3. Kaji irama pernapasan sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
perih pada jalan  Tingkatkan
pernapasan dan paru
lahir  Di pertahankan
pengembangan 4. Menghilangkana kemungkinan kontaminan
DO : menjadi ( 5 ) Tidak
4. Bersihkan vulva dan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran
 Adanya luka jahitan Terganggu
perineum dengan air larutan asenden selama periode pascaapartum
jalan lahir bagian  1 : Tidak Pernah
antiseptic, berikan pembalut 5. Membantu menghindari regangan otot
dalam dengan Menunjukkan
perineal steril 6. Peningkatan intakranial selama mendorong
jahitan di  2 : Jarang
jelujur
5. Rendahkan kaki klien secara dan peningkatan curah jantung yang cepat
bagian dalam dan Menunjukkan
smilutan dari pijakan kaki membuat klien dengan aneurisme serebral
jahitan satu- satu di  3 : Kadang-kadang
6. Kaji perilaku klien, sebelumya beresiko ruptur
bagian luar. Menunjukkan
perhatikan perubahan SSP 7. Bila bayi Rh-positif dank klien Rh-negatif,
 Terdapat lokea rubra  4 : Sering 7. Dapatkan sampel darah tali klien akan menerima imunisasi dengan
Menunjukkan
pusat untuk menentukan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
golongan darah pascapartum

29
 5 : Secara 8. Kolaborasi gunakan bantuan 8. Kegagalan pernapasan dapat terjadi
Konsisten ventilator bila diperlukan mengikuti emboli amnion atau pulmoner
Menunjukkan 9. Berikan antibiotic profilatik 9. Membatasi potensial infeksi endometrial
Dengan kriteria hasil :

 Mengidentifikasi 1. I
factor resiko n
 Mengenali faktor s
resiko individu t

 Monitor faktor r

resiko individu u

 Menjalankan strategi k

kontrol resiko yang

telah ditetapkan

30