FORMAT PENGKAJIAN DEMOGRAFI

Isilah data dibawah ini dengan jelas

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga (KK) :
Usia :
Tempat/ tanggal lahir :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl pengambilan data :

Untuk pertanyaan berikut silahkan dicoret yang tidak perlu

Apakah anda tahu golongan darah anda? (ya , jelaskan / Tidak)

Bersediakah menjadi pendonor darah : ( Ya/ Tidak)
Adakah anggota keluarga yang pernah menjadi pendonor darah : ( Ya / Tidak)
Jaminan kesehatan keluarga : Gakin/ SKTM/ Askeskin/ Asuransi lainnya
Pendapatan keluarga perbulan :
a. < Rp. 500. 000,-
b. Rp. 500.000 - Rp. 1.000.000,-
c. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000
d. > Rp. 2.000.000,-

B. Data Anggota Keluarga

Nama Umur Gol. JK Hub. Status Pendidikan Pekerjaan Peny. Yg Ket

darah dengan KK diderita
3 bln terakhir

1
 C. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

------- : Tinggal serumah

D. Bila dalam keluarga terdapat PUS ( Pasangan Usia Subur )

1. Berikut merupakan tentang usia subur, berada dalam rentang manakah anda saat
ini………………………..
a. < 20 tahun b. >20-35 tahun c. 35-45 tahun

2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi…….

a. Ya b. tidak

3. Bila iya, alat kontrasepsi apa yang terakhir digunakan….

a. IUD d. Inplant
b. Suntik e. Lain-lain, Sebutkan..................
c. Pil

4. Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi

a. Tidak tahu c. Mahal
b. Tidak nyaman d. Kepercayaan

5. Darimana PUS mendapatkan informasi tentang KB…

a. Petugas kesehatan
b. Media elektronik
c. Media massa
d. Orang lain

6. Bagaimana kondisi PUS saat ini….

a. Sehat b. Sakit

7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut……
a. Ke pelayanan kesehatan
b. Didiamkan saja
c. Obat warung
d. Pengobatan Alternative

8. Bila PUS sakit apa keluhanya (secara umum)………

2
E. Bila dalam keluarga terdapat ibu hamil
1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini…….
a. 1-3 bulan c. 6-9 bulan
b. 3-6 bulan d. > 9 bulan (post mature)

2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (kasus trimester ke 3)
a. < 9kg
b. 9-12 kg
c. Diatas 12 kg

3. Berapa kali ibu makan setiap hari…………

a. 3x makanan pokok dengan selingan
b. 3x makanan pokok tanpa selingan
c. < 3x makanan pokok tanpa selingan
d. < 3x dengan makanan selingan

4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan saat ini…….

a. Ya b. tidak

5. Bila ya, dimana ibu memeriksa kehamilan saat ini………

a. Bidan c. Dukun terlatih
b. Dokter d. Dan lain lain, sebutkan………

6. Sudah berapa kali ibu memeriksa kehamilan hingga saat ini ……..
a. 1 kali c. 3 kali e. > 4 kali
b. 2 kali d. 4 kali

7. Bila tidak, apakah alasannya ibu tidak memeriksa kehamilan saat ini…….
a. Jauh c. Mahal
b. Takut d. Malas/ tidak tahu

8. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan…..

a . Ya b. tidak

9. Bila ya, sudah berapa kali ibu mendapat imunisasi TT….

a. 1 kali b. 2 kali

10. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT….
a. Jauh c. Malas e. Tidak tahu
b. Takut d. Mahal

11. Bagaimana kondisi ibu saat ini ……

a. Sehat b. Sakit

12. Bila saat ini ibu hamil dalam keadaan sakit, sebutkan masalah kesehatan yang dialami saat ini
…......................

3
F. Bila dalam keluarga terdapat ibu nifas
1. Pada saat melahirkan ibu dibantu oleh siapa…..
a. Bidan c. Dukun Terlatih
b. Dokter d. Lain-lain, sebutkan..........................

2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan setelah melahirkan(fase nifas)….

a. Ya b. tidak

3. Bila ya, informasi apa yang didapatkan …………

a. Kebersihan diri
b. Perawatan payudara
c. Perawatan alat kelamin
d. Cara memandikan bayi
e. Perawatan tali pusat

4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini………

a. Sehat b. Sakit

G. Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui

1. Pernahkah keluarga mendapatkan informasi tentang IMD ( inisiasi menyusu dini)…..
a. Ya b. tidak

2. Jika ya, darimana sumber informasi yang didapatkan…..

a. Puskesmas atau rumah sakit
b. Media elektronik atau media cetak
c. Lain lain, sebutkan…………

3. Apakah ibu sudah melaksanakan IMD pada bayi anda………..

a. Ya b. tidak

4. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI …..

a. Ya b. tidak

5. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan…..

a. Perawatan payudara
b. Manfaat ASI
c. Cara menyusui

6. Apakah ibu pernah memberikan air susu yang pertama kali keluar pada bayi setelah
melahirkan………..
a. Ya b. tidak

7. Sampai usia berapa bayi ibu diberi ASI eksklusif……….

a. <6 bulan b. 6 bulan – 1 tahun

8. Sampai usia berapa anak diberi ASI………….

a. <6 bulan b. 13-18 bulan
b. 6-12 bulan d. 19-24 bulan
4
 9. Apakah ada keluhan selama menyusui………..
a. Ya, sebutkan ............... b. tidak

10. Apakah keluarga melakukan penimbangan berat badan balita setiap bulan ?
a. Ya b. Tidak

11. Bila tidak, alasannya….

a. Jauh b. Malas c. Repot d. Tidak tahu

H. Bila dalam keluarga terdapat balita ( 0-5 tahun )

1. Apakah orang tua khususnya ibu mengetahui tingkat pertumbuhan dan perkembangan anak
(dapat dilihat di KMS)……………
a. Ya b. tidak

2. Apakah orang tua khusunya ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang pengetahuan
tumbuh kembang anak yang normal pada balita……
a. Ya b. tidak

3. Bila ya, darimana………….

a. POSYANDU b. Majalah
b. Puskesmas d. Lain lain, sebutkan

4. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada usia 0 bulan sampai 18 bulan...
a. Menangis, menmjerit pada saat berpisah dengan ibunya.
b. Tidak mau berpisah sama sekali dengan ibunya.
c. Tidak mau berhubungan dengan orang lain.

5. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada usia 18 bulan sampai 3 tahun
a. Tidak berani untuk melakukan sesuatu atau kegiatan.
b. Merasa takut melakukan sesuatu.
c. Merasa terpaksa dalam melakukan tindakan.
d. Melakukan tindakan dengan ragu – ragu.

6. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada usia 3 tahun sampai 5 tahun
a. Tidak perc aya diri dan malu untuk tampil
b. Pesimis, tidak memiliki cita2
c. Takut salah dalam melakukan sesuatu
d. Sangat membatasi aktivitas, sehingga terkesan malas dan tidak mempunyai inisiatif.

7. Apakah keluarga mengetahui jenis permainan yang sesuai dengan usia tumbuh kembang
pada balita ?
a. Ya b. Tidak

8. Apakah keluarga selalu mendampingi anak selama bermain?

a. Ya b. Tidak

5
 9. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan ?
a. Ya b. Kadang – kadang c. Tidak

10. Bila ya, jenisnya :

a. Makanan dibeli diluar c. Lain – lain, sebutkan:……………..
b. Makanan masak sendiri

11. Bagaimana kondisi balita saat ini :

a. Sehat b. Sakit

12. Bila bayi sakit, apa yang dikeluhkan :………………………………………..

ISILAH KOLOM DIBAWAH INI SESUAI DENGAN PERTUMBUHAN DAN

PERKEMBANGAN BALITA ANDA.
Untuk data berikut silahkan di isi dengan lengkap dan contreng (√) pada kolom yang dipilih

No Nama Umur BB N/T M K H O Jenis Imunisasi Ket

Anak
B D D D P P P P C H H H L/
C P P P O O O O A E E E TL
G T T T L L L L M P P P
1 2 3 I I I I P A A A
O O O O A T T T
K I I I
1 2 3 4 T T T
I I I
S S S
1 2 3

Keterangan : BB : Berat badan TL : Tidak lengkap

N : Normal BL : Belum lengkap (Usia belum lengkap)
T : Tidak normal L : Lengkap
M : Garis merah H : Garis hijau
K : Garis kuning O :Overweight(Garis kuning diatas hijau)

I. Bila dalam keluarga terdapat anak usia sekolah (6-12 tahun)

1. Berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari
a. 1 kali b.2 kali c. 3 kali

2. Bagaimana kondisi gigi dan mulut anak saat ini

a. Berlubang dan hitam
b. Bersih dan sehat
c. Sariawan
d. gusi bengkak dan berdarah
6
3. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
a. ya b. tidak

4. Bagaimana kondisi anak saat ini

a. sehat b. sakit

5. Jika saat ini anak sakit, sebutkan masalah kesehatan yang dialami saat
ini………………………….

6. apakah anak terbiasa untuk tidur siang?

a. ya b. Tidak

7. Berapa lama anak tidur dalam sehari(1x 24 jam)…….jam

8. Berapa kali anak makan dalam sehari?

a. 3 kali makanan pokok dengan selingan (jajan)
b. 3 kali makan pokok tanpa selingan
c. kurang dari 3 kali makanan pokok dengan selingan
d. Kurang dari 3 kali tanpa selingan

9. Apakah anda mengalami keadaan seperti dibawah ini?

a. Membangkang pada orang tua
b. Tidak mampu mengerjakan tugas sekolah
c. Tidak ada kemauan untukbersaing,terkesan malas
e. Tidak mau terlibat dalam kegiatan kelompok
d. Memisahkan diri dari sekolah dan teman-teman sepermainan

K.Bila ada keluarga usia terdapat usia dewasa (18-59 tahun)

1. kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
a. melanjutkan pendidikan
b. tidak melanjutkan pendidikan/menganggur
c. bekerja
d.Kuliah dan bekerja

2. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada anggota keluarga berumur 18 tahun
sampai 25 tahun
a. tidak mampu mengatasi stress
b. tidak mempunyai hubungan akrab dengan orang lain
c. mudah beralih dalam bekerja
d. sulit untuk memulai hubungan

3. manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada anggota keluarga usia dewasa tua 25 tahun
sampai 59 tahun
a. hanya memperhatikan diri sendiri
b. tidak dapat melakukan hal yang berguna
c. bertindak sesuka hati
d. kurang mempunyai keinginan bekerja dan berkeluarga
7
 e. tidak memiliki komitmen pribadi

4. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini

a. sehat b. sakit

5. bila saat ini sakit, sebutkan masalah /keluhan kesehatan yang dialami saat ini
………………………………………………………

M. Bila dalam keluarga terdapat lansia (> 59 tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah ini……………….orang

2. Apakah penyakit keturunan dalam keluarga

a. jantung c. Hipertensi
b. Diabetes d. Asma e. Lain- lain, sebutkan..

3. Manakah perilaku dibawah ini yang tampak pada lansia

a. Merasa kehidupanya selama ini tidak berarti
b. Memandang rendah, menghina, atau mencela orang lain
c. Merasa kehilangan
d. Merasa ingin berbuat banyak tapi takut tidak punya waktu lagi

4. Pernahkah keluarga melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan terakhir
a. Ya b. Tidak

5. Bila ya, sebutkan hasil pemeriksaan…...

6. Bagaimana kondisi lansia yang ada dikeluarga saat ini

a. Sehat b. Sakit

7. Bila dalam keadaan sakit, apa yang di keluhkan lansia saat ini…….

8. Apakah yang telah keluarga lakukan untuk mengatasi penyakit lansia tersebut
a. Datang kepelayanan kesehatan c. Didiamkan saja
b. Minum obat warung d. Datang ke pengobatan alternative

9. Apakah kegiatan lansia sehari-hari…….

10. Apakah ,menurut keluarga penting diadakan posyandu lansia

a. Ya, Alasannya…
b. Tidak, Alasannya….

N. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

1. Berapa kali anda mengkonsumsi sayur dan buah?
a. 2-3 x/hari c. 2x/minggu
b. 1 x/hari d. 1x/minggu

8
2. Bagaimana cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. Dipotong dulu baru dicuci
b. Dicuci dulu baru dipotong

3. Bagaimana cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak

a. Tertutup b. Tertutup

4. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai

a. Ya b. tidak

5. Apakah dalam keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir
a. Ya b. tidak

6. Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga)

a. Ditumpuk c. Disungai e. Diambil petugas
b. Dikubur d. Dibakar

7. Bagaimana kebiasaan keluarga melakukan BAB dan BAK sehari-hari

a. WC dirumah
b. Kali / suangai
c. Kebun atau samping rumah
d. Lainnya, sebutkan…

8. Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih

a. PAM atau ledeng c. Sumur
b. Sungai d. Pompa air listrik

9. Berapa jarak sumber air dari septic tank

a. > 10 meter b. < 10 meter

10. Bagaimana keadaan air dirumah

a. Berasa, berwarna, berbau, ada endapan
b. Tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau, tidak ada endapan

11. Berapa kali sehari kebiasaan anggota keluarga mandi

a. < 2 kali c. 2 kali` d. > 2 kali

12. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk

a. Sendiri b. bersama

13. Berapa kali kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi

a. 2 kali seminggu
b. 1 kali seminggu
c. 2 minggu sekali
d. 1 bulan sekali

14. Berapa kali kebiasaan keluarga membersihkan tempat penampungan air

9
 a. 2 kali seminggu c. 2 minggu sekali
b. 1 kali seminggu d. 1 bulan sekali

15. Bagaimana kondisi lantai WC di rumah anda

a. Licin b. tidak licin

16. Dengan apa keluarga membersihkan lantai kamar mandi

a. Pembersih lantai b. detergen

17. Apakah tempat penampungan air untuk memasak ditutup

a. Ya b. tidak

18. Apakah sinar matahari masuk ke rumah

a. Ya b. tidak

19. Apakah dirumah ada ventilasi udara

a. Ya b. tidak

20. Bagaiamana kondisi pencahayaan dirumah

a. Terang b. kurang terang c. tidak terang / gelap

21. Bagaimana kondisi penataan rumah

a. Rapi b. berantakan

22. Bagaimana kebersihan rumah

a. Bersih b. tidak bersih

23. Apakah jenis lantai rumah anda

a. Tanah b. ubin c. keramik

24. Berapa luas rumah/ bangunan rumah anda ….…m2

25. Adakah ada anggota keluargayang merokok di dalam rumah

a. Ada b. tidak ada

26. Apakah mengetahui tentang PSN

a. Ya b. tidak

27. Apakah ada jadwal rutin PSN

a. Ada b. tidak ada

28. Apakah keluarga melakukan kegiatan PSN setiap minggu di rumah?

a. Ya b. tidak

29. Apakah perlu diadakan penyuluhan PSN

a. Ya b. tidak

30. Apakah keluarga mengikuti kerja bakti setiap minggu

10
 a. Ya b. tidak

31. Adakah kegiatan olahraga rutin di RT

a. Ya b. tidak

32. Jika ya, apakah anggota keluarga mengikutinya

a. Ya b. tidak

33. Berapa kali anggota keluarga melakukan olahraga

a. 2-3 kali seminggu b. 1 kali seminggu c. tidak pernah

34. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan

a. Ya b. tidak

O. TRANSPORTASI
1. Apakah kendaraan yang anda punya
a. Motor
b. Mobil
c. Lainnya, sebutkan…

2. Bersediakah anda jika kendaraan anda sewaktu-waktu dipinjamkan untuk kegiatan sosial
(misal, mengantar orang sakit ke pelayanan kesehatan)
a. Ya b. tidak
P. PENGORGANISASIAN MASYARAKAT
1. Apakah anda bersedia menjadi pengurus aktif dalam setiap kegiatan kegiatan RW
a. Ya b. tidak

2. Apakah kader di RW sudah aktif dalam membantu masyarakat

a. Ya b. tidak

3. Apakah diadakan musyawarah di setiap RT/RW dalam setiap melaksanakan kegiatan

a. Ya b. tidak

11
 FORMAT PENGKAJIAN DEMOGRAFI REMAJA

Isilah data dibawah ini dengan jelas

J. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga (KK)
Nama Remaja :
Usia :
Tempat/ tanggal lahir :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl pengambilan data :

Isilah data dibawah ini dan pilihlah jawaban anda dengan cara melingkari pilihan anda.
1. Coba sebutkan minimal 3
 Kelebihan diri anda
 Kekurangan diri anda

2. Apakah anda pernah merasa bingung dengan diri anda sendiri

( ) ya ( ) tidak

3. Apakah anda memiliki rencana masa depan

( ) ya ( ) tidak
Jika ya, sebutkan........................

4. Manakah hal dibawah ini yang dialami remaja anda

a. merasa bingung dan bimbang c. Sulit mengambil keputusan
b. tidak memiliki rencana untuk masa depan d. tidak mandiri

5. Apakah anda merasa sulit untuk berhubungan dan berinteraksi dengan lingkungan
( ) ya ( ) tidak
Jika ya sebutkan

6. Pernahkah anda merasa bahwa tidak penting berhubungan dengan orang lain
( ) ya ( ) tidak

7. Apakah anda menyukai diri anda

( ) ya ( ) tidak

8. Pernahkah anda merasa sulit dalam mengambil keputusan

( ) ya ( ) tidak

9. Apakah anda adalah orang yang termasuk tidak memiliki minat terhadap sesuatu
( ) ya ( ) tidak

10. Apakah anda merasa sebagai individu yang mandiri

12
 ( ) ya ( ) tidak

11. Manakah hal dibawah ini yang dialami remaja anda

a. merasa bingung dan bimbang c. Sulit mengambil keputusan
b. tidak memiliki rencana untuk masa depan d. tidak mandiri

12. kegiatan yang dilakukan remaja diluar sekolah

a. nongkrong/bermain c. mengikuti les
b. membantu orang tua d. lain-lain, sebutkan..

13. Apakah dilingkungan RW terdapat kegiatan karang taruna

a. ada b. tidak ada c. tidak tahu

14. Apakah yang dilakukan remaja jika ada masalah

a. bercerita pada teman c. menyelesaikan masalah sendiri
b. bercerita pada orang tua d. Dll, sebutkan..

15. Pernahkah remaja mendapatkan informasi tentang pendidikan seksual

a. ya b. tidak
Jika ya, dimana……………

16. Apakah di lingkungan anda terdapat remaja yang hamil dibawah usia 20 tahun
a. Ya b.tidak
Jika ya, ada berapa orang dan di keluarga siapa?

17. Bagaimana kondisi remaja anda saat ini

a. sehat b. sakit

18. Bila saat ini sakit, sebutkan masalah atau keluhan kesehatan yang
``dialami………………………………………..

13