FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Kelompok IGD
Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 Maret 2019
Jam Pengkajian : 15.25 pm
A. Biodata Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Usia : 46 tahun
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 27 – 81 - XX
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
Alamat : Jl. Dahlia U No. XX RT. XX

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jl. Dahlia U No. XX RT. XX

C. Pengkajian Primer
1. Airway (Jalan Napas)
Sumbatan:
( ) benda asing
( ) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lender
(√) bebas / tanpa sumbatan
 Suara Napas: Vesikuler
( ) snoring
( ) gurgling
( ) stridor
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Breathing (Pernapasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
( ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 24 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam (√) dangkal
Batuk : ( ) produktif ( ) non produktif
Sputum : ( ) ada (√) tidak ada
Warna :
Konsistensi :
Bunyi napas :
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crackles
( ) Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer
Nadi : 71 x/menit
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : (√) lemah ( ) kuat
TD : 90 / 50 mmHg
Ekstremitas : (√) hangat ( ) dingin
Warna kulit : ( ) sianosi (√) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada : ( ) ada ( ) tidak ada
 Karakteristik nyeri dada:
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti ditimpa beban berat
CRT : (√) < 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya (√) tidak
Lokasi edema :
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK : 3-4 x/hari
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( ) sedang
Warna : (√) kuning jernih ( ) kuning pekat ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya (√) tidak
BAB : 1 x/hari
Diare:
( ) iya
(√) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( ) baik (√) sedang ( ) buruk
Mukosa : (√) lembab ( ) kering
Suhu : 36,8 0C
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

4. Dissability
Tingkat Kesadaran:
( ) compos mentis
( ) apatis
(√) somnolen
( ) stupor
( ) soporocoma
( ) koma
Pupil
(√) isokor
( ) anisokor
( ) miosis
( ) midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
(√) positif
( ) negative
Kiri
(√) positif
( ) negative
GCS : Eye Verbal Motorik
Terjadi
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartia
( ) berlendir
Nilai kekuatan otot

Refleks :
Babinski :
Pattela :
Bisep/Trisep :
Brudynsky :
Masalah Keperawatan :
 5. Eksposure
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan
dengan pencegahan hipotermi
Masalah Keperawatan :

D. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Alergi : Tidak ada
3. Medikasi terakhir :
4. Penyebab cedera : Penurunan kesadaran
5. Pengalaman Pembedahan : Tidak pernah
6. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan ± jam 3 pm saat tidur klien tidak dapat dibangunkan.
Lalu keluarga membawa klien ke UGD dan mendapat hasil pemeriksaan TTV,
TD : 90/50 mmHg, P: 24 x/menit, N: 71 x/menit, S: 36,8oC, SPO2 : 96 %, GDS:
161, terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang O2 Nasal Kanul : 2 Liter, terpasang
DC. Klien mendapat obat SOD beclove 50 mg via IV, Topazol 2x40 mg.
7. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga klien mengatakan 6 hari yang lalu klien dirawat di RSSI dengan
diagnose SAH. Klien memiliki riwayat penyakit HT, tidak memiliki penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis. Tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan.
8. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi :
Wajah : Simetris
Rambut : Warna hitam, distribusi rambut rata, kulit kepala bersih
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih, pupil isokor – miosis,
reflek pupil terhadap cahaya +/+
Telinga : Simetris, sejajar sudut mata, bentuk normal, serumen tidak
ada, pemakaian alat bantu tidak ada
Hidung : Simetris, bentuk hidung normal, deviasi septum nasi tidak
ada, secret atau cairan tidak ada
Mulut : Mukosa mulut lembab, gigi utuh, tidak ada karies, gigi palsu
tidak ada, gusi merah muda, lidah bersih, bau mulut tidak

b. Leher
Inspeksi : deviasi trakea tidak ada, kelenjar tiroid tidak ada pembesaran,
kelenjar limfe tidak ada pembesaran

c. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 Mid klavikula sinistra
Perkusi : Paru (Sonor) Jantung (Pekak)
Auskultasi : Suara jantung BJ 1 BJ 2, tidak ada suara napas tambahan

d. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : Timpani kuadran 1, 2, 3, 4

e. Ektremitas
Akral teraba hangat pada kedua tangan dan kedua kaki, tidak ada fraktur dan
krepitasi baik di kedua tangan maupun kaki.
f. Kulit/ Integumen
Mukosa lembab, tidak ada bintik merah pada kulit, tidak ada jejas, tidak ada
lesi
E. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium Ny. H (46 tahun) Tgl. 12 Maret 2019

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN ANALISA
(ANAK-ANAK)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 12 – 14 g/dl NORMAL
Eritrosit 4,64 3,5 – 4,5 juta/µl NORMAL
Nilai leukosit yang tinggi
menunjukan bahwa seseorang
Leukosit 16,7 4 – 10 ribu/µl
mengalami infeksi di dalam
tubuh.
Hematokrit 41,7 37 - 43 vol% NORMAL
MCV 84,3 81 – 99 Fl NORMAL
MCH 30,0 28 – 33 Pg NORMAL
MCHC 35,6 32 - 36 % NORMAL
KIMIA DARAH
Glukosa Darah
151 < 180 mg/dl NORMAL
Sewaktu
Ureum 18 15 – 39 mg/dl NORMAL
Creatinin 0,4 0,6 – 1,1 mg/dl NORMAL
SGOT 39 < 30 u/l NORMAL
SGPT 41 < 31 u/l NORMAL
ELEKTROLIT
Natrium 128 135 – 145 umol/L
Kalium 3,2 3,5 – 5,0 umol/L NORMAL
Calcium Arsenazo 8,9 8,6 – 10,3 mg/dl NORMAL
Chlorida 104 96 - 107 umol/L NORMAL

2) Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan MSCT Kepala Ny. H (46 Tahun) Tgl. 12 Maret 2019
Kesimpulan :
 Masih tampak SAH
Hidrocephalus communicans
Saat ini tidak tampak infark cerebri
3) Pemeriksaan EKG
 F. Terapi Medis

Nama Obat,
Frekuensi
Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Cara Kerja Obat Konsiderasi Perawat
Pemberian, Dosis,
Cara Pemberian
Infus RL 20 tpm 1. Hipertensi 1. Alergi terhadap 1. Nyeri dada. Sebagai sumber air Memberikan obat
2. Ketidakseimbangan sodium laktat. 2. Detak jantung tidak dan elektrolit tubuh dengan 12 benar.
elektrolit tubuh. 2. Tidak boleh diberikan normal. serta untuk
3. Diare. bersamaan dengan 3. Turunnya tekanan meningkatkan
4. Luka bakar. ceftriaxone pada bayi darah. diuresis (penambah
5. Gagal ginjal akut. baru lahir <28 hari. 4. Kesulitan bernapas. cairan kencing)
6. Kadar natrium rendah. 5. Batuk.
7. Kekurangan kalium. 6. Bersin-bersin.
8. Kekurangan kalsium. 7. Ruam kulit.
9. Kehilangan banyak 8. Gatal pada kulit.
darah dan cairan. 9. Sakit kepala.
10. Aritmia (gangguan
irama jantung).
Beclov 50 mg / IV 1. Pasien kehilangan 1. Hipersensitivitas 2. Ruam Bekerja dengan cara 1. Memberikan obat
kesadaran 3. Insomnia meningkatkan dengan 12 benar.
4. Sakit kepala senyawa kimia di
 2. Trauma dan infark serta 5. Pusing otak bernama 2. Diberikan via IV
infeksi serebral 6. Konvulsi phospholid secara perlahan
3. Pasien hemiplegia yang 7. Mual phosphatidycholine.
menyertai apopleksia 8. Anoreksia Senyawa ini
serebral 9. Diplopia memiliki efek untuk
4. Pasien paralisis melindungi otak,
ektremitas mempertahankan
fungsi otak secara
normal.
Topazol 2 x 40 mg / IV 1. Tukak lambung 1. Gangguan GI ringan : 1. Leucopenia Bekerja dengan cara Memberikan obat
2. Refluk esofagitis dyspepsia nervosa 2. Trombositopenia menghambat sel-sel dengan 12 benar.
2. Gastritis atrofi 3. Tromboflebitis lapisan lambung
3. Magnesium dalam 4. Syok anafilaksis untuk menghasilkan
darah rendah 5. Sakit kepala asam lambung,
4. Pasien dengan colitis 6. Pusing sehingga produksi
bakteri clostridium 7. Diare asam lambung dapat
difficile 8. Penglihatan kabur berkurang.
5. Nefritis interstitial
G. Analisa Data
Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Serebral

Hambatan
Mobilitas Fisik

Risiko Jatuh
H. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas
 I. Nursing Care Plan

Diagnosa Keperawatan :

Patient Out Come Intervention Rationale Implementation Evaluation Paraf

Diagnosa Keperawatan :

Patient Out Come Intervention Rationale Implementation Evaluation Paraf

Diagnosa Keperawatan :

Patient Out Come Intervention Rationale Implementation Evaluation Paraf