DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI

UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN

JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan / Rawat Inap / Poned Bulan : Januari 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari V v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Kerja bakti setiap jum'at atau Jum'at bersih v v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Koordinator

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : PONED Bulan :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari

2 Mengepel setiap hari

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari

9 Membuang sampah setiap hari

10 Jum'at bersih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI

NIP. 19700308 200312 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Inap Bulan :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari

2 Mengepel setiap hari

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari

9 Membuang sampah setiap hari

10 Jum'at bersih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SAPTARINI KURNINGSIH

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19810425200901 2 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan :

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari

2 Mengepel setiap hari

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Membuang sampah setiap hari

9 Jum'at bersih

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Januari 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Jum'at bersih v v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Pebruari 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Maret 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : April 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Mei 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Juni 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Juli 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Agustus 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : September 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Oktober 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Nopember 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Desember 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Mei 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari V v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : April 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Kebersihan : Rawat Jalan Bulan : Maret 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31

1 Menyapu setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

2 Mengepel setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

3 Membersihkan kaca 1 minggu sekali v v v v

4 Membersihkan mebulaer 1 minggu sekali v v v v

5 Melawa-lawa 2 minggu sekali v v

6 Membersihkan kamar mandi/WC setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

7 Mencuci korden 3 bulan sekali

8 Mencuci linen setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

9 Membuang sampah setiap hari v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v v

10 Jum'at bersih v v v

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19720124 199503 2 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Pebruari 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kodisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Mengecek CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4
bawaan
Bekerjasama dengan juru parkir dalam pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Februari 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Februari 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Maret 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Maret 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : JUNI 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : JUNI 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : April 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : September 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : November 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : April 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Okrober 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Desember 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : JULI 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Agustus 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : JULI 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Mei 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Mei 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Januari 2015

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPTD PUSKESMAS KWADUNGAN
JL.SOOKO KWADUNGAN TELP.(0351) 331048 NGAWI 63283

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Bulan : Januari 2016

TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kondisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

4 Memantau CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir untuk pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5
kendaraan

6 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 WIB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Penanggungjawab

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NINIP.19790726 200701 1 005
 RENCANA KEGIATAN
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
TAHUN 2015

PELAKSANAAN (BULAN)
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menghimbau untuk semua karyawan menyapu ruangan
1
setiap hari
Menghimbau untuk Clining Service mengepel ruangan
2
setiap hari
Menghimbau untuk karyawan melawa lawa setiap 1
3
minggu sekali
Menghimbau untuk petugas kesehatan membuang
4
sampah medis setiap hari kerja
Menghimbau clining service untuk membuang sampah
5
non medis setiap hari
Menghimbau clining service untuk menyapu lingkungan
6
sekitargedung setiap hari

7 Menghimbau semua karyawan untuk merapikan ruangan

Menghimbau untuk merawat taman puskesmas setiap

8
seminggu 2x

9 Menghimbau untuk kerja bakti tiap hari jum'at

10 Menghimbau untuk membersihkan kaca,mencuci linen

Menghimbau untuk clining Service menguras bak mandi

11
1 minggu sekali

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Pelaksana

Drg. RIKA WANDANSARI

NIP. 19700308 200312 2 003
 RENCANA KEGIATAN
KEAMANAN LINGKUNGAN
TAHUN 2015

PELAKSANAAN (BULAN)
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kodisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

3 Mengecek CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir dalam pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4
kendaraan

5 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui Pelaksana

Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NIP.19790726 199701 1 005
 RENCANA KEGIATAN
KEAMANAN LINGKUNGAN
TAHUN 2016

PELAKSANAAN (BULAN)
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kodisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengingatkan keluarga pasien untuk menyimpan barang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3
berharga

3 Mengecek CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Bekerjasama dengan juru parkir dalam pengamanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4
kendaraan

5 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui Pelaksana

Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NIP.19790726 199701 1 005
 RENCANA KEGIATAN
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
TAHUN 2015

PELAKSANAAN (BULAN)
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mengunci pintu pagar setiap pukul 22.00 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 Mengecek kodisi penerangan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Mengecek CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bekerjasama dengan juru parkir dalam pengamanan
4 kendaraanMenghimbau clining service untuk membuang √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sampah non medis setiap hari
5 Membuka pintu pagar setiap pukul 05.30 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui Pelaksana

Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan

Drg. RIKA WANDANSARI SUWITO

NIP. 19700308 200312 2 003 NIP.19790726 199701 1 005
 RENCANA KEGIATAN
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
TAHUN 2016

PELAKSANAAN (BULAN)
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menghimbau untuk semua karyawan menyapu ruangan
1
setiap hari
Menghimbau untuk Clining Service mengepel ruangan
2
setiap hari
Menghimbau untuk karyawan melawa lawa setiap 1
3
minggu sekali
Menghimbau untuk petugas kesehatan membuang
4
sampah medis setiap hari kerja
Menghimbau clining service untuk membuang sampah
5
non medis setiap hari
Menghimbau clining service untuk menyapu lingkungan
6
sekitargedung setiap hari

7 Menghimbau semua karyawan untuk merapikan ruangan

Menghimbau untuk merawat taman puskesmas setiap

8
seminggu 2x

9 Menghimbau untuk kerja bakti tiap hari jum'at

10 Menghimbau untuk membersihkan kaca,mencuci linen

Menghimbau untuk cleaning Service menguras bak

11
mandi 1 minggu sekali

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Pelaksana

Drg. RIKA WANDANSARI

NIP. 19700308 200312 2 003
 RENCANA KEGIATAN
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
TAHUN 2016

PELAKSANAAN (BULAN)
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menghimbau untuk semua karyawan menyapu ruangan
1
setiap hari
Menghimbau untuk Clining Service mengepel ruangan
2
setiap hari
Menghimbau untuk karyawan melawa lawa setiap 1
3
minggu sekali
Menghimbau untuk petugas kesehatan membuang
4
sampah medis setiap hari kerja
Menghimbau clining service untuk membuang sampah
5
non medis setiap hari
Menghimbau clining service untuk menyapu lingkungan
6
sekitargedung setiap hari

7 Menghimbau semua karyawan untuk merapikan ruangan

Menghimbau untuk merawat taman puskesmas setiap

8
seminggu 2x

9 Menghimbau untuk kerja bakti tiap hari jum'at

10 Menghimbau untuk membersihkan kaca,mencuci linen

Menghimbau untuk clining Service menguras bak mandi

11
1 minggu sekali

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kwadungan Pelaksana

Drg. RIKA WANDANSARI LILIK SUTAMI

NIP. 19700308 200312 2 003 NIP. 19720124 199503 2 003