PISAT

No No KK NIK / KITAS/KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta 2

= Suami 3=
Istri 4=
Anak
5=Tambahan

1 2 3 4 5
1 7372011807110002 7372010204720009 MANSUR MADONG 2
2 7372011807110002 7372017112740130 MULIANI 3
3 7372011807110002 7372012103950007 AMRIZAL 4
 Jenis
Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin

Alamat Tempat RT RW
1=L 1 = B, 2 = K 3 Tinggal
Tempat Lahir dd /mm /yyyy 2 =P = CH, 4 = CM

6 7 8 9 10 11 12
PAREPARE 4/2/1972 1 2 LARIANNYARENG 002 004
PAREPARE 12/31/1974 2 2 LARIANNYARENG 002 004
PAREPARE 3/21/1995 1 1 LARIANNYARENG 002 004
Kode Pos Kode kec Kecamata Nama
Kode Kel Kelurahan No. BPJS
n Faskes

13 14 15 16 17 18 19
911125 010 BACUKIKI 005 GALUNG MALOANG LOMPOE 0002246618248
911125 010 BACUKIKI 005 GALUNG MALOANG LOMPOE 0002246619835
911125 010 BACUKIKI 005 GALUNG MALOANG LOMPOE 0000946645176
 Kelas
Status Rawat
Kode Nama Nomor
Faskes Faskes
Ket. Telepon Email NPP Jabatan 21 =Kontrak
= Tetap
Dokter Dokter 1 = Kelas I,
Peserta 3= 2 = Kelas
Gigi Gigi
Paruh II,
Waktu

20 21 22 23 24 25 26 27 28
BPJS PEMERINTAH
BPJS PEMERINTAH
BPJS PEMERINTAH
 Kewarga Asuransi Lainnya
Gaji
TMT Pokok +
Kerja Tunj. No. No.
(Kary. Tetap 1 = WNI Kartu Nama NPWP Passport
Aktif) (Kary. 2 = WNA Asuransi Asuransi
Aktif)

29 30 31 32 33 34 35