LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

Tempat menempel barcode ID pasien

Nama : ...........................................
Untuk data dan investigasi dengan reaksi

No CM : ...........................................
transfusi produk darah segar (darah, trombosit,

Tgl Lahir / Umur : ...........................................

FFP, granulosit, AHF)

Diagnosa : ...........................................

1. Mohon Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah
pemberian
transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap
dikembalikan ke Bank Darah
RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah
diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari
terduga reaksi transfusi
darah mohon on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Bangsal / Unit : ...........................................

Tanggal : ....................................................

Diagnosa
klinis : ........................................................
...............................................................

Jenis darah : ................................. Mulai

transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah : ................................. Volume yang

sudah ditransfusikan : .....................

Daftar check
Suhu badan dalam 24 jam
Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak
sebelum transfusi
Kantong darah benar? Ya Tidak
Demam
No kantong darah? Ya Tidak
Tidak deman

Tanda vital Jam

Suhu Frek. Nafas B.P. Nadi
Sebelum terjadi reaksi
Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis (contreng)

Deman Nyeri pinggang bawah
Kulit biru
Menggigil Nyeri
dada BAK gelap
 Gatal - gatal
Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah) Sakit
kepala Perdarahan dari luka

.................................................................................
.................................................................
Mohon di catat produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

Lama Pemberian Reaksi transfusi

No Kantong darah Jenis darah Tanggal
Volume

Mulai Berhenti Ya Tidak

Telah diketahui Dokter :

Nama : ..........................................................
Cap Dokter Telp Ext / HP : .........................
Tanda tangan : ..........................................................
Tanggal : .........................
 LAPORAN REAKSI TRANSFUSI DARAH
Tempat menempel barcode ID pasien

Nama : ...........................................
Untuk data dan investigasi reaksi transfusi

No CM : ...........................................
darah dan komponen darah (WB, PRC,

Tgl Lahir / Umur : ...........................................

trombosit, FFP, AHF)

Diagnosa : ...........................................

1. Formulir di isi lengkap dan dikembalikan ke Bank Darah RSPAD setelah

pemberian transfusi selesai
2. Bila terjadi reaksi transfusi, formulir reaksi transfusi yang diisi lengkap
dikembalikan ke Bank Darah
RSPAD disertai dengan contoh darah pasien dan kantong darah yang sudah
diberikan
3. Untuk konsultasi, diagnosa ulang, penatalaksanaan dan investigasi dari
terduga reaksi transfusi
darah on call ahli hematologi di RSPAD melalui operator RS

Lantai / Ruang : .............................. Tanggal

: .........................................................

Diagnosa : ............................................
........................................................................

Jenis darah/komponen : .............................. Mulai

transfusi : .................... Selesai : .....................

No. kantong darah : .............................. Volume yang

sudah ditransfusikan : ................ mL

Daftar check
Suhu badan dalam 24 jam
Apakah identitas pasien benar? Ya Tidak
sebelum transfusi
Kantong darah benar? Ya Tidak
Demam
No kantong darah benar? Ya Tidak
Tidak deman ( < 38oC )

Tanda vital Jam

Suhu Frek. Nafas Tensi Darah Nadi
Sebelum terjadi reaksi
Pada waktu terjadi reaksi

Gejala dan tanda klinis

(contreng) : ................................................................ ada /
tidak ada

Deman Nyeri pinggang bawah

Kulit biru
Menggigil Nyeri dada
Urine gelap
Gatal - gatal
Cemas Sesak nafas
Lain - lainya (tulis dibawah) Sakit
kepala Perdarahan dari luka

.................................................................................
.................................................................
Catatan produk darah yang diberikan 12 jam sebelumnya

Lama Pemberian Reaksi transfusi

No Kantong darah Jenis darah Tanggal
Volume

Mulai Berhenti (mL) Ya Tidak

Diiketahui Dokter :
Nama : ..........................................................
Cap Dokter Telp Ext / HP : .........................

Tanda tangan : ..........................................................

Tanggal : .........................