ORAL HEALTH CARE FOR THE PREGNANT PATIENT

James A. Giglio, DDS, MEd; Susan M. Lanni, MD; Daniel M. Laskin, DDS, MS;
Nancy W. Giglio, CNM

ABSTRAK
Kehamilan adalah periode yang unik dalam kehidupan seorang wanita, disertai
dengan berbagai perubahan fisiologis, anatomis dan hormonal yang dapat memengaruhi cara
perawatan kesehatan mulut. Namun, pasien-pasien ini tidak medically compromised dan tidak
perlu menolak perawatan gigi hanya karena mereka sedang hamil. Artikel ini membahas
perubahan normal yang terkait dengan kehamilan, pertimbangan umum dalam perawatan
pasien hamil, dan kemungkinan komplikasi gigi pada kehamilan dan penatalaksanaannya.
Kebanyakan pasien hamil umumnya sehat dan tidak perlu menolak perawatan gigi
semata-mata karena mereka hamil. Namun, kehamilan yang sehat pun menyebabkan
perubahan besar dalam anatomi, fisiologi dan metabolism sang ibu. Hal ini termasuk
perubahan pada sistem kardiovaskular, sistem pernapasan, dan sistem pencernaan, serta
perubahan dalam rongga mulut dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi mulut.
Meskipun adaptasi sistem organ ibu normal, perlu pertimbangan dan penyesuaian dalam
perawatan ibu hamil oleh setiap dokter gigi yang memberikan perawatan kesehatan oral dan
resep obat untuk pasien. Artikel ini membahas beragam perubahan yang terjadi selama
kehamilan normal dan menyarankan modifikasi dalam manajemen gigi yang harus
dipertimbangkan.

Perubahan Sistemik
Sistem Kardiovaskular
Perubahan kardiovaskular pada kehamilan meliputi peningkatan curah jantung, volume
plasma, dan denyut jantung. Murmur ejeksi sistolik jinak, disebabkan karena peningkatan
aliran darah melewati katup pulmonal dan katup aorta, terjadi pada 96% wanita hamil, 1 tetapi
keadaan ini tidak memerlukan terapi. Selain itu, sebagai akibat dari ketidakstabilan
vasomotor, pasien hamil rentan terhadap hipotensi postural. Akibatnya, perubahan dalam
posisi kursi gigi dari berbaring ke posisi tegak harus dilakukan dengan sangat lambat. Seiring
dengan bertambahnya ukuran uterus, hal itu menyebabkan tekanan pada vena cava dan aorta,
yang dapat menyebabkan penurunan curah jantung, aliran balik vena dan aliran darah
uteroplasenta. Kompresi aortocaval, yang terjadi secara khusus pada saat posisi terlentang,
menyebabkan supine hypotensive syndrome, yang ditandai dengan gejala dan tanda-tanda
seperti sakit kepala ringan, lemah, berkeringat, gelisah, tinitus, pucat, penurunan tekanan
darah, sinkop dan, pada kasus yang parah, tidak sadar dan kejang. Pasien yang mengalami
sindrom ini biasanya sadar akan terjadinya hal tersebut dan bisa memberi tahu pengasuh
mereka jika mereka mulai mengenali perkembangan gejala. Kondisi ini bisa diperbaiki
dengan meminta pasien berguling ke samping kiri dan menempatkan bantal atau handuk
gulung untuk meniinggikan pinggul kanan dan bokongnya sekitar 15 °. Manuver ini
mengangkat uterus dari vena cava dan mengembalikan patensi aortocaval.2

Sistem Respirasi
Peningkatan produksi estrogen selama kehamilan menyebabkan kapiler di mukosa
nasofaring menjadi membengkak, yang menghasilkan edema, hidung tersumbat dan
kecenderungan epistaksis.1 Pernafasan hidung menjadi lebih sulit, dan ada kecenderungan
untuk bernapas dengan mulut terbuka, terutama di malam hari. Jika xerostomia kemudian
berkembang, pasien kehilangan perlindungan terhadap kerusakan gigi yang diberikan oleh air
liur.3 Pasien yang mengalami masalah ini, terutama mereka yang indeks kariesnya tinggi,
harus menjalani kontrol karies dini untuk meminimalkan efek buruk pada pertumbuhan gigi.

Sistem Gastrointestinal
Peningkatan kadar progesteron selama kehamilan menyebabkan penurunan tonus
esofagus serta penurunan motilitas lambung dan usus. Efek gabungan dari perubahan
hormonal dan mekanis pada sistem pencernaan dan peningkatan sensitivitas refleks muntah
menyebabkan peningkatan risiko refluks asam lambung. Selain itu, lambung juga bergeser
secara superior seiring pertambahan ukuran uterus, yang meningkatkan tekanan intragastrik.
Akibatnya, kursi harus dijaga setegak mungkin selama perawatan gigi untuk mengurangi
tekanan perut dan menjaga kenyamanan pasien.
Ptyalism (sekresi saliva yang berlebihan) adalah komplikasi kehamilan yang paling
sering terjadi pada wanita yang menderita mual. Saliva yang berlebihan di mulut juga dapat
mencerminkan ketidakmampuan wanita yang sedang mual untuk menelan saliva dalam
jumlah normal daripada peningkatan dalam produksi saliva. Dalam beberapa kasus sebanyak
2 L saliva per hari hilang melalui drooling. Mengurang konsumsi karbohidrat kompleks dapat
meningkatkan kondisi ini.1
Pasien Risiko Tinggi
Konsultasi kebidanan biasanya tidak diperlukan sebelum memulai perawatan gigi
untuk pasien dengan kehamilan normal dan sehat. Namun, konsultasi harus dilakukan
sebelum merawat pasien yang menurut dokter kandungan sebagai pasien berisiko mengalami
komplikasi kehamilan, misalnya mereka yang menderita hipertensi yang diinduksi
kehamilan, diabetes gestasional, ancaman aborsi spontan atau riwayat persalinan prematur.
Pasien hamil berisiko tinggi biasanya dapat diidentifikasi dari riwayat medis yang baik dan
mengajukan pertanyaan tentang sifat kehamilan. Pengukuran dan perekaman yang cermat
pada tekanan darah, denyut nadi dan laju pernapasan diperlukan sebelum prosedur invasif,
termasuk pemberian anestesi lokal. Tekanan darah sering di atau di bawah kisaran yang
diharapkan untuk wanita sehat usia subur. Jika tekanan darah berulang kali meningkat,
terutama di atas 140/90 mmHg, dan rasa takut dan nyeri bisa dikesampingkan sebagai
penyebab, dokter kandungan harus diberitahu.

Perawatan Gigi
Gambar 1 merangkum perubahan fisiologis dan perubahan lainnya terkait dengan
kehamilan, dan menguraikan berbagai pilihan diagnostik dan perawatan untuk masalah gigi.
Pasien memiliki kesadaran dan kepekaan yang tinggi terhadap rasa, bau dan suhu lingkungan.
Rasa dan bau yang tidak menyenangkan dapat menyebabkan mual parah atau bahkan
tersedak dan muntah, dan terlalu panas dapat menyebabkan pingsan. Kepedulian dari pihak
staf gigi dan kontrol lingkungan kantor kepada pasien akan berkontribusi pada kenyamanan
pasien dan rasa kesejahteraan. Hipoglikemia dapat menyebabkan pingsan; hal ini dapat
dicegah dengan merekomendasikan agar pasien makan camilan yang mengandung protein
dan karbohidrat kompleks sebelum pemeriksaan. Pasien harus terhidrasi dengan baik, dan
durasi perawatan harus sesingkat mungkin.
 Gambar 1. Ringkasan perubahan somatik yang terkait dengan kehamilan dan pilihan
diagnostik dan terapi dalam manajemen gigi wanita hamil.

Waktu Terapi
Coronal scaling, polishing,dan root planning boleh dilakukan kapan saja sesuai
kebutuhan untuk mempertahankan kesehatan oral. Namun, routine general dentistry hanya
boleh dilakukan pada kehamilan trimester kedua dan ketiga. Organogenesis selesai pada akhir
trimester pertama, dan ukuran uterus belum meningkat sehingga tidak menyebabkan
ketidaknyamanan saat duduk di kursi gigi. Selain itu, mual pada umumnya telah berhenti
pada akhir trimester pertama. Prosedur elektif yang luas harus ditunda sampai setelah
melahirkan. Perawatan apa pun harus diarahkan untuk mengendalikan penyakit,
mempertahankan lingkungan mulut yang sehat dan mencegah potensi masalah yang bisa
terjadi kemudian dalam kehamilan atau selama periode postpartum.3

Radiografi
Radiografi oral aman untuk pasien hamil, disediakan tindakan perlindungan seperti
menggunakan high-speed film, apron timah dan tiroid-collar. Tidak ada peningkatan kejadian
anomali kongenital atau retardasi pertumbuhan intrauterin yang dilaporkan pada paparan
radiasi sinar-x selama kehamilan sebesar kurang dari 5-10 cGy,5,6 dan serangkaian penuh hasil
radiografi gigi hanya pada 8 × 10-4 cGy.5 Sebuah studi radiografi bitewing dan panoramic
menghasilkan sekitar sepertiga paparan radiasi yang terkait dengan seri full-mouth dengan
film E-speed dan sinar rectngular collimated.7
Pasien yang perhatian mengenai radiografi selama kehamilan harus diyakinkan bahwa
dalam semua kasus yang membutuhkan pencitraan tersebut, staf gigi akan menerapkan
prinsip ALARA (As low as reasonably achievable-serendah mungkin dicapai) dan hanya
radiografi yang diperlukan untuk diagnosis yang akan diperoleh.8

Penyakit Periodontal

Gambar 2. Gingivitis pada kehamilan Gambar 3. Granuloma Pyogenic

Gingivitis pada kehamilan (Gambar 2) biasanya muncul pada trimester pertama

kehamilan. Bentuk gingivitis ini akibat dari peningkatan kadar progesteron dan estrogen
menyebabkan reaksi peradangan gingiva berlebihan untuk iritasi lokal. Papila interproksimal
menjadi merah, edema dan lunak pada palpasi, dan mudah berdarah jika mengalami trauma.
Pada beberapa pasien, kondisi ini akan berkembang secara lokal menjadi granuloma piogenik
atau "tumor kehamilan", yang paling sering terlihat pada permukaan labial papila (Gambar
3). Lesi kecil merespon dengan baik pada tindakan debridemen lokal, bilasan klorheksidin,
dan peningkatan tindakan kebersihan mulut. Namun, lesi besar membutuhkan eksisi yang
dalam. Karena perdarahan intraoperatif sulit dikendalikan, pembedahan seperti itu harus
dilakukan oleh dokter dengan pelatihan dan pengalaman yang diperlukan.
Gigi goyang adalah tanda penyakit periodontal yang disebabkan oleh perubahan
mineral pada lamina dura dan gangguan pada perlekatan ligamen periodontal. Kekurangan
vitamin C berkontribusi pada masalah ini, sehingga pasien harus diberi nasihat yang sesuai. 3
Pencegahan iritan gingiva lokal, dosis terapi vitamin C dan pemberian edukasi biasanya
menghasilkan pencegahan gigi goyang.3
Beberapa studi observasi dan intervensi telah menunjukkan hubungan antara penyakit
periodontal dan keluaran kehamilan yang merugikan seperti persalinan prematur dan berat
lahir rendah,9,10 tetapi penelitian lain menunjukkan tidak ada hubungan antara penyakit
periodontal dan keluaran kehamilan.11 Sementara penelitian terus berlanjut ke dalam
patofisiologi dari hubungan sebab-akibat antara kesehatan mulut dan keluaran kehamilan. Hal
ini merupakan tindakan bijaksana untuk menjaga sistem periodontal pasien hamil sebebas
mungkin dari penyakit.

Infeksi
Infeksi odontogenik harus segera diobati kapan saja selama kehamilan. Meskipun
pasien hamil biasanya tidak mengalami imunocompromised, sistem imun ibu menjadi
tertekan sebagai respons terhadap janin.1 Dengan demikian, ada penurunan pada aktivitas
cell-mediated immunity dan sel natural killer. Akibatnya, infeksi odontogenik memiliki
potensi untuk berkembang dengan cepat menjadi infeksi deep-space dan membahayakan
jalan napas oral-faring. Abses harus didrainase dan pulpa yang terlibat dilakukan ekstirpasi
atau odontektomi untuk mengendalikan infeksi. Dokter kandungan harus diberitahu tentang
status pasien dan rencana serta alasan direncanakannya suatu tindakan. Pasien yang
mengalami sakit gigi akut harus dirawat dengan cara yang sama. Penggunaan analgesik
jangka panjang namun tidak memberikan pengobatan definitif merupakan langkah yang tidak
tepat. Pasien tidak harus menunggu sampai setelah melahirkan sebelum perawatan diberikan.

Medikamentosa
Perhatian lain adalah peresepan dan pemberian obat-obatan. Kekhawatiran yang paling
jelas adalah bahwa obat akan melewati plasenta dan menyebabkan efek teratogenik pada
janin. Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat (FDA) telah menetapkan
kategori risiko kehamilan terkait dengan berbagai obat (Tabel 1), dan pedoman untuk resep
obat yang aman selama kehamilan telah diterbitkan.4
Tabel 1. Kategori obat kehamilan, dikeluarkan oleh FDA4
Kategor Bukti
i
A Adekuat, Studi kontrol pada wanita hamil tidak menunjukkan peningkatan
risiko abnormalitas janin.
 B Studi pada hewan percobaan menghasilkan tidak ada bukti membahayakan
janin, bagaimanpun juga, tidak ada studi adekuat dan kontrol yang baik
pada wanita hamil.
Atau
Studi pada hewan menunjukkan efek samping, namun studi adekuat dan
kontrol yang baik pada wanita hamil tidak menunjukkan risiko pada janin
C Studi pada hewan menunjukkan efek samping dan tidak ada studi adekuat
dan kontrol yang baik pada wanita hamil
Atau
Tidak terdapat studi pada hewan serta tidak ada studi adekuat dan kontrol
yang baik pada wanita hamil
D Studi, adekuat dengan kontrol yang baik atau observasional, pada wanita
hamil menunjukkan risiko pada janin. Bagaimana pun juga, keuntungan
dari terapi lebih penting dibandingkan potensial risiko
X Studi, adekuat dengan kontrol yang baik atau observasional, pada hewan
atau wanita hamil menunjukkan bukti positif kejadian abnormalitas janin.
Penggunaan produk merupakan kontraindikasi pada wanita yang sedang
atau akan hamil

Analgesik
Kategori obat analgesik didasarkan pada penggunaan jangka pendek (lebih dari 2 atau 3
hari) untuk mengobati proses penyakit tertentu. Acetaminophen, yang termasuk dalam
kategori risiko kehamilan B, adalah analgesik teraman untuk digunakan selama kehamilan.
Namun, karena berbagai persiapan untuk pencegahan perlu dilakukan, terutama karena ada
potensi toksisitas hati, pasien harus diinstruksikan tentang cara mengambil obat dan dosis
harian maksimum yang disarankan (tidak lebih dari 4 g / hari untuk orang dewasa).
Mayoritas analgesik yang umumnya diresepkan untuk orang dewasa berada dalam
kategori risiko kehamilan C. Harus diingat bahwa walaupun obat kategori C umumnya aman,
informasi dari studi manusia yang terkontrol dengan baik tidak tersedia. Oleh karena itu,
resep untuk obat ini harus menentukan dosis terapi yang paling efektif untuk waktu yang
singkat. Ibuprofen adalah analgesik kategori B pada trimester pertama dan kedua, tetapi
merupakan obat kategori D selama trimester ketiga karena telah dikaitkan dengan kadar
cairan amniotik yang lebih rendah, penutupan prematur duktus arteriosus janin, dan
penghambatan persalinan saat dikonsumsi selama pada trimester ketiga.12 Obat ini harus
diresepkan hanya setelah berkonsultasi dan saran dari dokter kandungan. Dokter kandungan
sering meresepkan kombinasi acetaminophen dan codeine atau oxycodone sebagai pengganti
obat antiinflamasi nonsteroid. Penggunaan analgesik narkotika dalam trimester ketiga yang
lama dapat menyebabkan depresi pernapasan neonatal.3 Secara umum, ini tampaknya tidak
menjadi perhatian untuk rejimen dosis yang biasanya diresepkan dalam hubungannya dengan
perawatan gigi. Baru-baru ini, bagaimanapun, telah muncul keprihatinan tentang penggunaan
codeine oleh ibu menyusui. Pada beberapa wanita, codeine lebih cepat dimetabolisme
menjadi morfin, dan morfin dapat ditularkan oleh ibu yang menyusui bayi. Tes genetik adalah
satu-satunya cara untuk menentukan apakah seseorang adalah "metabolisme cepat," sehingga
ibu menyusui yang menggunakan codeine harus diberi tahu tentang tanda-tanda overdosis
morfin pada bayi mereka. Seorang ibu harus menghubungi dokternya jika bayinya
menunjukkan tanda-tanda kantuk yang meningkat (lebih dari 4 jam pada suatu waktu),
pincang atau kesulitan menyusui atau bernafas.13

Antibiotik dan Antimikroba

Sebagian besar antibiotik yang biasanya diresepkan oleh dokter gigi adalah obat
kategori B, dengan pengecualian tetrasiklin dan turunannya (mis., Doksisiklin), yang
termasuk dalam kategori D karena efeknya pada perkembangan gigi dan tulang.
Ciprofloxacin, antibiotik floroquinolone spektrum luas yang digunakan untuk mengobati
penyakit periodontal yang terkait dengan Actinobacillus actinomycetemcomitans, berada
dalam kategori C. Penggunaannya pada kehamilan telah dibatasi karena artropati dan efek
buruk pada perkembangan tulang rawan yang diamati pada hewan yang belum dewasa. Tidak
ada cukup data untuk secara pasti menentukan keamanannya pada manusia. 14 Metronidazole
termasuk dalam kategori B. Beberapa penulis memperingatkan agar tidak digunakan pada
trimester pertama karena berpotensi membahayakan janin; Namun, penelitian terbaru tidak
menunjukkan efek teratogenik yang pasti.15-17 Rasio risiko-manfaat untuk pasien harus
ditentukan dan dokter kandungan berkonsultasi sebelum meresepkan obat ini. Bentuk ester
eritromisin harus dihindari karena efek buruk pada hepar ibu. Chlorhexidine gluconate adalah
obat kumur mulut antimikroba kategori B.

Anestesi Lokal
Anestesi lokal relatif aman bila diberikan dengan benar dan dalam jumlah yang benar.
Lidocaine dan prilocaine adalah obat kategori B, sedangkan mepivacaine, articaine dan
bupivacaine dalam kategori C. Epinefrin juga merupakan obat kategori C. Obat ini telah
dipelajari dalam jumlah hingga 0,1 mg ditambahkan ke anestesi lokal yang digunakan untuk
anestesi epidural (diberikan untuk menghilangkan rasa sakit selama persalinan); tidak ada
efek samping atau komplikasi yang tidak biasa telah dilaporkan dalam konteks ini. 18 Selama
pemberian anestesi lokal dengan epinefrin, bisa berupa injeksi intravaskular, setidaknya
secara teoritis, menyebabkan kekurangan aliran darah uteroplasenta. Namun, untuk pasien
hamil yang sehat, konsentrasi epinefrin 1: 100.000 yang digunakan dalam kedokteran gigi,
diberikan dengan teknik aspirasi yang tepat dan terbatas pada dosis minimal yang diperlukan
adalah aman.3

Fluoride
Fluoride adalah obat kategori C. Perawatan fluoride mungkin diperlukan untuk pasien
dengan refluks lambung yang parah yang disebabkan oleh mual dan muntah selama awal
kehamilan, yang dapat menyebabkan erosi enamel gigi. Dalam kasus ini, perawatan dan
restorasi fluoride untuk menutupi dentin yang terbuka dapat mengurangi sensitivitas dan
cedera pada gigi tersebut. Gel fluoride topikal dapat menyebabkan mual, jadi aplikasi pernis
fluoride dapat ditoleransi dengan lebih baik. Aplikasi fluoride topikal harus mengikuti
pedoman berbasis bukti.19

Sedatif dan Anxiolitik

Barbiturat dan benzodiazepin adalah obat kategori D dan harus dihindari selama
kehamilan. Benzodiazepin terlibat dalam perkembangan bibir sumbing dan langit-langit
mulut. Nitrous oxide tidak diberi peringkat dalam sistem klasifikasi FDA, dan
penggunaannya selama perawatan gigi masih kontroversial. Hasil survei terhadap lebih dari
50.000 dokter gigi dan ahli kesehatan gigi, yang menunjukkan bahwa paparan jangka panjang
terhadap nitro oksida dapat dikaitkan dengan masalah reproduksi seperti aborsi spontan dan
cacat lahir, namun masih dipertanyakan karena bias yang dirasakan dari desain penelitian.
Namun, dinitrogen oksida diketahui mempengaruhi metabolisme vitamin B12, menjadikan
enzim metionin sintase tidak aktif dalam jalur metabolisme folat. Karena metionin sintase
sangat penting untuk produksi DNA, yang terbaik adalah menghindari penggunaan nitro
oksida pada trimester pertama kehamilan, ketika organogenesis terjadi.20
Perhatian terbesar untuk keselamatan pasien selama pemberian analgesia nitro oksida
adalah potensi hipoksia. Penggunaan mesin anestesi modern, yang dilengkapi dengan sistem
fail-safe dan flow-safe, sangat mengurangi potensi hipoksia. Jika nitro oksida diperlukan
untuk kenyamanan pasien, teknik analgesia harus didiskusikan dengan pasien dan dokter
kandungan untuk memastikan kehamilan berlangsung normal. Setelah trimester pertama
kehamilan, pemberian nitro oksida jangka pendek (untuk memudahkan pemahaman selama
pemberian anestesi lokal), dengan konsentrasi minimal 50% oksigen, kemungkinan aman.3,20

Simpulan
Kesehatan mulut yang optimal sangat penting bagi pasien hamil dan dapat diberikan
dengan aman dan efektif. Memperhatikan perubahan fisiologis yang terkait dengan
kehamilan, mempraktikkan tindakan radiasi yang hati-hati, meresepkan obat berdasarkan
kategori keamanan obat dan penunjukan waktu secara manajemen agresif infeksi mulut
secara tepat adalah pertimbangan penting. Mengingat kemungkinan bahwa penyakit
periodontal dapat mempengaruhi keluaran kehamilan, dokter gigi perlu memainkan peran
proaktif dalam pemeliharaan kesehatan mulut ibu hamil.