SOAL KASUS KELOMPOK 4

BAGIAN 1. ASSESMENT

A. ANAMNESIS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bp P. S Agama : Islam

Umur : 48 tahun Ruang : EG 305B
Sex : Laki-laki Tgl Masuk : 14-9-2018
Pekerjaan : BUMN BRI Tgl Kasus : 15-9-2018
Pendidikan: S2 Alamat : Langenastran Lor 14 RT 7/3
Panembahan
Diagnosis Medis: Deep ikterik, hiperglikemi,
DM tidak terkontrol

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Lemas, banyak kencing, mata kuning, kencing seperti

teh
Riwayat Penyakit 1 BSMRS : Pasien merasakan sering lemas, bila malam
Sekarang sering buang air kecil.
1 HSMRS : Periksa ke dokter praktek diketahui gula
darah 400 mg/dl, diberi obat. Setelah minum obat pasien
merasakan mual lalu periksa ke Puskesmas diberi obat
Glibenklamide.
HMRS : Keluhan belum berkurang, periksa ke RSPR
dianjurkan opname.

Riwayat penyakit Riwayat DM selama 1 tahun, tidak pernah kontrol dan

Dahulu minum obat penurun gula darah.

Riwayat Penyakit Riwayat DM tidak ada. Ayah pasien ada riwayat Ca

Keluarga Prostat.

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi

Data Sosio ekonomi Penghasilan: > 5 juta.

Jumlah anggota keluarga: 4 orang
Suku: Jawa
Aktivitas fisik Jumlah jam kerja: 8 jam
Jumlah jam tidur sehari:8 jam
Jenis olahraga: tidak pernah
Frekuensi: -
Pantangan Makanan Makanan:-
Masalah Nyeri ulu hati ( - ), Mual ( - ), Muntah ( - )
gastrointestinal Diare ( - ), Konstipasi ( - ), Anoreksia ( - )
Perubahan pengecapan/ penciuman ( - )
Penyakit Kronik Jenis penyakit :-
Modifikasi diet:-
Jenis dan lama pengobatan: -
Kesehatan Mulut Sulit menelan ( + ), Stomatitis ( - ), Gigi lengkap ( - )
Pengobatan Vitamin/ mineral/ suplemen gizi lain:
Perubahan berat Berkurang/ bertambah : Berkurang 12 kg
badan Lamanya: 2 bulan

Mempersiapkan Fasilitas memasak: kompor gas

makanan Fasilitas menyimpan makanan:lemari makan
Riwayat/ pola makan Makan pokok 3-4x/hari dan selingan 4x sehari
Makanan pokok :
- Nasi 3-4x/hari, @ 2 centong
- Mie 1x/minggu, @ 1 bungkus
Lauk Hewani :
- Ayam setiap hari @ 1 potong, digoreng
- Telur setiap hari @ 1 butir, digoreng, didadar
- Daging 3 x/minggu @ 2 potong,sate, tengkleng,
gulai, soto daging
- Jerohan (iso, babat, tengkleng) 1 x/minggu,
digoreng dan disantan.
- Ikan 1 x/bulan, @ 1 potong digoreng
- Bebek 1 x/bulan, digoreng @ 1 potong besar
- Kerang, kepiting, udang 1 x/bulan @ 2-3 ons
Lauk Nabati :
- Tahu 2-3x/hari @ 1 potong
- Tempe 2-3x/hari @ 2 potong
Sayur :
- Bayam setiap hari, 1 mangkok, dimasak bening
- Lodeh (terong, so, kacang panjang) 1 x/minggu, 1
mangkok
- Sop sayuran 3 x/minggu, 1 mangkok
- Capcay kuah 2 x/minggu, 1 porsi
- Kangkung, 1x/minggu, dimasak tumis
Buah :
- pisang raja 1x/minggu @ 1 potong
- Pepaya setiap hari, @ 1 mangkok, ditambah gula
pasir dan jeruk nipis.
Minuman :
- Teh manis 2x/hari pagi dan sore hari @ 1 gelas
- Susu coklat setiap hari pagi di kantor, 1 sachet
- Minuman botol sari buah 3 x/minggu, 1 botol
Selingan :
- Keripik telo, intip goreng, 3-4 x/hari @ 2 genggam

Asupan kebiasaan makan dirumah :

Energi Protein Lemak KH
(Kalori) (gram) (gram) (gram
Asupan 2749,6 94,2 72,2 437,7
Kebutuha
n
% asupan/
Kebutuha
n
Interpreta
si

Pasien belum pernah mendapatkan konsultasi

 gizi.

B. ANTROPOMETRI
TB : 165 cm
BB : 55,8 kg
IMT :

Kesimpulan :

C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan Satuan/ nilai Awal masuk RS Keterangan

darah normal 14-9-2011
Darah rutin :
- Hb 11,4
- Eritrosit 4,04
- Hematokrit 31,1
Fungsi Hati :
- SGOT 194,6
- SGPT 316,3
- Bilirubin total 12,78
- Bilirubin direct 12,65
- Bilirubin indirect 0,13
- GGT 1737
- Fosfat alkali 589
Karbohidrat :
- GDS 402
- HbA1C 11,6
Lemak :
- Trigliserida 215
Imuno serologi :
- HBsAg 0,01
- IgM Anti HAV 0,04
HS-CRP 5,41

Kesimpulan :

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIS

1. Kesan Umum : Pasien tampak sakit sedang, akral hangat, mata kuning, kencing
seperti teh
2. Vital Sign:
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi :-
Suhu : 36,4 ºC
3. Pemeriksaan penunjang :
 USG Abdomen : Curiga hepatitis obstruksi, tampak massa/nodul pada caput
pankreas, duktus biliaris intra dan ekstra hepatal melebar, GB melebar ringan, CBD
melebar.

Kesimpulan :

E. ASUPAN ZAT GIZI

Asupan Zat Gizi di RS
Tanggal : 15-9-2018
Diet RS : Tim DM 1700 kalori

Implementasi Energi (kcal) Protein Lemak KH (g)

(g) (g)
Asupan oral 1686,2 73,5 61,4 218,2
Kebutuhan
% Asupan
/kebutuhan
Interpretasi

Klasifikasi % asupan menurut WHO, tahun 2005 :

< 80 % : Kurang
80-100% : Baik
>110% : Lebih

Kesimpulan:

Kesimpulan :

F. TERAPI MEDIS
Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan Solusi
tindakan zat gizi
Obat oral : -
Obat injeksi :
- Cernevit
- Granon
- Gastrofer
- SNMC
- Insulin drip
RI
Infus :
- AS 500
- NS 750
TUGAS :

Buatlah asuhan gizi kasus di atas sesuai langkah langkah NCP

sampai rencana konseling gizi
5