Rantauprapat, 9 November

2018

Perihal : Permohonan Pindah Yth, Kepala Dinas

Pendidikan
A.n Marisi Japirhot Siagian, S.Si Provinsi Sumatera Utara
NIP. 19830619 201101 1 006 Di_
Medan

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Marisi Japirhot Siagian, S.Si
NIP : 19830619 201101 1 006
Pendidikan Terakhir : S – 1 Ilmu Keolahragaan
Tempat / Tgl Lahir : Gempolan, 19 Juni 1983
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Panai Hilir

Datang bermohon kepada Bapak, kiranya dapat menerima saya untuk pindah tugas
dari SMA Negeri 1 Panai Hilir Kabupaten Panai Hilir Ke SMA Negeri 1 Sei Bamban
Kabupaten Serdang Bedagai Provinsi Sumatera Utara.

Adapun alasan saya memohon pindah adalah :

1. Mengurus Orang Tua

2. Berdomisili di Kecamatan Sei Bamban

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Terakhir
4. Fotocopy SK Peralihan
5. Fotocopy Kartu Pegawai Negeri Sipil (Karpeg)
6. Fotocopy Izajah terakhir
7. Fotocopy SKP Terakhir
8. Surat Rekomendasi pindah dari Kepala SMA Negeri 1 Panai Hilir
9. Surat Rekomendasi Pesetujuan dapat menerima pindah dari Kepala SMA
Negeri 1 Sei Bamban
10.Surat pernyataan tidak pernah dipidana
11.Surat pernyataan tidak sedang mengikuti tugas belajar.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, besar harapan
saya kiranya Bapak mengabulkan permohonan saya.

Hormat Saya,
Pemohon

Marisi Japirhot Siagian, S.Si

NIP. 19830619 201101 1 006
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGIKUTI TUGAS BELAJAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marisi Japirhot Siagian, S.Si

NIP : 19830619 201101 1 006
Pendidikan Terakhir : S – 1 Ilmu Keolahragaan
Tempat / Tgl Lahir : Gempolan, 19 Juni 1983
Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Panai Hilir Kecamatan Panai Hilir
Kabupaten Labuhan Batu Prov. Sumatera Utara

Menyatakan bahwasanya saya tidak sedang mengikuti Pendidikan atau Tugas

belajar saat ini, demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sejujurnya
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sei Rampah, 9 November 2018

Hormat Saya,

Marisi Japirhot Siagian, S.Si

NIP. 19830619 201101 1 006
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marisi Japirhot Siagian, S.Si

NIP : 19830619 201101 1 006

Pendidikan Terakhir : S – 1 Ilmu Keolahragaan

Tempat / Tgl Lahir : Gempolan, 19 Juni 1983

Pangkat/Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb

Unit Kerja : SMA Negeri 1 Panai Hilir Kecamatan Panai Hilir

Kabupaten Labuhan Batu Prov. Sumatera Utara

Menyatakan bahwasanya saya tidak pernah dihukum pidana selama hidup saya,
demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sejujurnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Sei Rampah, 9 November 2018

Hormat Saya,

Marisi Japirhot Siagian, S.Si

NIP. 19830619 201101 1 006