PANDUAN KUNJUNGAN RUMAH /

HOME CARE

Jl. Pekayon raya No.36, Bekasi Selatan

Telp. (62-21) 82432211, fax (62-21) 82419079
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................................... ii
PERATURAN DIREKTUR ........................................................................................................ 1
BAB I PENDAHULUAN
A. Definisi........................................................................................................................... 3
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................................ 5
BAB III TATALAKSANA
A. Alur pelayanan pasien geriatri di RS ANNA ............................................................ 6
B. Assesment Geriatri yang dilakukan selama Home Care ......................................... 12
BAB IV DOKUMENTASI ........................................................................................................ 16
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi

Pasien Geriatri : orang tua berusia diatas 60 tahun yang memiliki penyakit lebih
dari 2 ( dua ) / majemuk / multipatologi akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani, dan
atau kondisi sosial yang bermasalah.

Home care : pelayanan kesehatan yang berkesinambungan dan komprehensif

yang diberikan kepada individu dan keluarga di tempat tinggal mereka yang bertujuan
untuk meningkatkan, mempertahankan atau memulihkan kesehatan atau
memaksimalkan tingkat kemandirian dan meminimalkan akibat dari penyakit (Depkes,
2002 ).
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Home care pada pasien geriatric di Rumah Sakit ANNA dilakukan oleh Tim

Terpadu geriatric di Rumah Sakit ANNA.

B. Instalasi Rawat Jalan

 BAB III

TATA LAKSANA

A. Alur Pelayanan Pasien Geriatri di Rumah Sakit Anna

Pasien lanjut
usia

Assesment Komperhensif Rawat Jalan (Poliklinik)

oleh Tim terpadu  Asesment dan
Geriatri Konsultasi
 Kuratif
 Intervensi Psikososial
Masalah Geriatri:  Rehabilitasi
 Kondisi Medis Umum
 Status Fungsional
 Status Mental Rencana Tatalaksana
Home care /
 Fungsi Kognitif Komperhensif oleh
Tim Terpadu Asuhan Rumah
 Sosial dan Lingkungan
Geriatri

Tim terpadu geriatric akan melakukan homecar e pada pasien dengan minimal dua dari
beberapa kriteria sebagai berikut :

1. Pasien diatas 60 tahun dengan multiple diagnose (lebih dari dua diagnose)
2. Status Sosial Pasien kurang baik ( tidak ada keluarga, keluarga kurang peduli)
3. Tidak dapat berangkat control > 3 kali
4. Pasien lansia yang menderita penyakit kronis > 14 har
5. Pasien dengan ketergantungan total atau sebagian
6. Home Care akan dilakukan minimal selama sebulan sekali
7. Home Care akan dilakukan oleh Tim Terpadu Geriatri
 8. Home Care pada pasien yang telah dipilih dan ditentukan oleh Tim Terpadu
Geriatri tidak dipungut bayaran.
9. Home Care akan dilakukan oleh perawat yang berugasi di Tim Terpadu Geriatri
dengan
10. Sebelum melakukan Home Care Tim Terpadu Geriatri wajib mengkonsultasikan
pasien yang akan dikunjungi ke DPJP yang bersangkutan diantar oleh supir
Rumah Sakit ke tempat tujuan pada jam kerja petugas tersebut.

B. Assesment Geriatri yang dilakukan selama Home Care sebagai berikut:

1. Identitas
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur : th
Status : (1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda
Agama : (1) Islam (2) Protentas (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
Suku : (1) Jawa (2) Madura (3) lain-lain,sebutkan....
Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Sumber pendapatan : (1) PNS (2) Wiraswasta (3)Lain-lain.............
Keluarga yang dapat dihubungi :
No Jumlah Anak Jumlah Anak Pekerjaan Tempat Tinggal
1
2

Kondisi Lingkungan / Rumah :

a. Lantai licin / tidak;
b. Penerangan cukup / tidak;
c. Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.
Riwayat Pekerjaan : …………………………………………
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare
(8) Jantung berdebar (9) Nyeri send I (10) Penglihatan kabur
(11) Lainlain.......................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusin (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal (7) Diare
(8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3)Diare (4)Penyakit kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi (9)Lain-lain......................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi (9) Lain-lain ..................................
Status Gizi :
a. Sehari makan berapa kali.....
b. Habis berapa porsi.....
c. Makan sendiri / dengan bantuan.....

4. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala
Kebersihan : kotor / bersih
Kerontokan rambut : ya / tidak
Keluhan : ya / tidak Jika ya, jelaskan : ……………………………………..

b. Mata
Konjungtiva : anemis / tidak
Sklera : ikterik / tidak Strabismus : ya / tidak
Penglihatan : Kabur / tidak
Peradangan : Ya / tidak
Riwayat katarak : ya / tidak
 Keluhan : ya / tidak Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kaca mata : ya / tidak

c. Hidung
Bentuk : simetris / tidak
Peradangan : ya / tidak
Penciuman : terganggu / tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….

d. Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : baik / tidak
Mukosa : kering / lembab
Peradangan / stomatitis : ya / tidak
Gigi geligi : karies / tidak, ompong / tidak
Radang gusi : ya / tidak
Kesulitan mengunyah : ya / tidak
Kesulitan menelan : ya / tidak

e. Telinga
Kebersihan : bersih / tidak
Peradangan : ya / tidak
Pendengaran : terganggu / tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya / tidak Jika ya, jelaskan : ……………………………………….

f. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya / tidak
JVD : ya / tidak
Kaku kuduk : ya / tidak
g. Dada
Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
Retraksi : ya / tidak
Wheezing : ya / tidak
Ronchi : ya / tidak
Suara jantung tambahan : ada / tidak
Ictus cordis : …………………

h. Abdomen
Bentuk : distend / flat / lainnya
Nyeri tekan : ya / tidak Kembung : ya / tidak
Supel : ya / tidak
Bising usus : ada / tidak, frekwensi : ….. kali / menit
Massa : ya / tidak, region

i. Genetalia
Kebersihan : baik / tidak
Haemoroid : ya / tidak
Hernia : ya / tidak

j. Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak :
maksimal / terbatas
Deformitas : ya / tidak, jelaskan …………………………......
 Tremor : ya / tidak Edema kaki : ya / tidak,
pitting edema / tidak
Alat bantu : ya / tidak, jenis : ………………………………

k. Integumen
Kebersihan : baik / tidak
Warna : pucat / tidak
Kelembaban : Kering / lembab
Gangguan pada kulit : ya / tidak, jelaskan ……………………….

l. Test Koordinasi / Keseimbangan

No Aspek Penilaian Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan saru kaki Kanan dan kiri
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan jari
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang g aris lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah

Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun / meningkat
Intepretasi : ……………
 Kriteria Penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktifitas dengan lengkap 42-54 : Melakukan aktifitas
dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan) 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang s/d maksima 14-27 : Dengan bantuan
sedang s/d maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas < 14 : Tidak mampu melakukan
aktifitas

m. Frekwensi Kunjungan Keluarga :

1 kali / bulan; 2 kali / bulan ; Tidak pernah

n. Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ? Lanjutkan Pertanyaan
Tahap II jika jawaban “ya” 1 atau lebih; Pertanyaan
Tahap II : - Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ? - 1 kali dalam satu bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan / masalah dengan orang lain?
- Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional. Kesimpulan :
……………………………………………………....
o. Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam )
Interpretasi hasil :
 No Daftar Pertanyaan Penilaian
1 Tanggal berapakah hari ini ? (bulan, tahun); 0 – 2 kesalahan = baik
2 Hari apakah hari ini? 3 – 4 kesalahan = gangguan
intelek ringan
3 Apakah nama tempat ini? 5 – 7 kesalahan = gangguan
intelek sedang
4 Berapa nomor telepon Bapak/ Ibu? (bila tidak 8 – 10 kesalahan =
ada telepon, jalan apakah rumah Bapak/ Ibu?) gangguan intelektual berat
5 Berapa umur Bapak/ Ibu? Bila penderita tidak pernah
6 Kapan Bapak/ Ibu lahir? (tanggal, bulan tahun) sekolah, nilai kesalahan
7 Siapakah nama gubernur kita? (walikota/ diperbolehkan + 1 dari nilai
lurah/ camat) di atas. Bila penderita
8 Siapakah nama gubernur sebelum ini? sekolah lebih dari SMA
(walikota/ lurah/ camat) kesalahan yang
9 Siapakah nama gadis Ibu anda? diperbolehkan -1 dari atas.
10 Hitung mundur 3-3, dimulai dari 20

p. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok

Kebiasaan Minum Alkohol : (1) Tidak pernah (2) Sering

Minum Kopi : (1) Tidak (2) Ya : 1 gelas / hari 2 gelas/ hari lebih
3 gelas / hari
q. Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
 Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu

Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada

usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu

Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu

r. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekwensi makan : 1 kali sehari 3 kali sehari tidak teratur
2 kali sehari
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan : - Dihabiskan - Tidak dihabiskan
- Kadang-kadang dihabiskan
Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum : < 3 gelas sehari
> 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
- Takut kencing malam hari
- Tidak haus
 - Persediaan air minum terbatas
- Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : - Air putih
- Teh
- Kopi
- Susu
- Lainnya, ……………..

Pola Kebiasaan Tidur

Jumlah Waktu Tidur : < 4 jam
4-6 jam
> 6 jam
Gangguan Tidur berupa : - Insomnia
- Sering terbangun
- Sulit mengawali
- Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
- Santai
- Diam Saja
- Ketrampilan
- Kegiatan Keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekwensi BAB : 1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, ………………….
Konsisitensi : - Encer
- Keras
- Lembek
Gangguan BAB : - Inkontinensia alvi
- Konstipasi
 - Diare
- Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK : 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
> 6 kali sehari

Warna Urine : - Kuning

- Jernih
- Putih Jernih
- Kuning Keruh

Gangguan BAK : - Inkontinensia Urine

- Retensi Urine

Pola Aktivitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan :
- Membantu kegiatan dapur
- Berkebun
- Pekerjaan rumah tangga
- Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari
Memakai Sabun: (1) ya (2) tidak
Sikat Gigi : 1 kali sehari
2 kali sehari
 Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi: (1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih : 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Dengan Skor
No Kriteria Bantua Mandiri yang Ket
n didapat
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah Jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke 5 - 10 15
tempat tidur, atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Jenis:
Frekuensi :
 13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis:
luang Frekuensi :
Interpretasi :
<65 : Ketergantungan
Total 65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan : ……………………………………………………

s. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
t. Lain-Lain
 Alasan pasien tidak kontrol : …………………………….
 ……………………………………………………………..

TTD Petugas TTD Pasien TTD Saksi /Keluarga

Mengetahui
KetuaTim Terpadu Geriatri
 dr. Jerry Nasarudin SpPD

BAB IV
DOKUMEN

1. Bukti Pelayanan Homecare pasien Geriatri

2. Assesment Homecare Geriatri