SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

Jl. H. Zafri Zam-Zam No. 8 Banjarmasin

Telepon : (0511) 336165

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN 11 POLA

FUNGSIONAL DARI GORDON

A. Riwayat Keperawatan

Unit / Instansi Rumah Sakit : Rumah Sakit Suaka Insan, Banjarmasin

Ruang / Kamar : Bangsal P/SPW X
Tanggal Masuk Rumah : 11 Mei 2015
Sakit
Tanggal Waktu Pengkajian : 12 mei 2015/10.00-10.30 WITA
Autoanamnesa : Klien (Ny.R)
Alloanamnesa : Anak klien (Ny.Hs)

I. Identifikasi

a. Klien
Nama Lengkap (Inisial) : Ny.R
Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : kawin
Agama / Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : WNI
Pendidikan : Lulus SD
Alamat Rumah : Jln.Tanjung harapan. No xx. RT xx. Banjarmasin

II. Keluhan Utama

Pusing, badan terasa lemas dan susah tidur

III. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan kurang lebih 2 bulan yang lalu gula darah tidak stabil kadang
tinggi kadang rendah, mulai susah tidur, sering terbangun saat tidur, dan sering buang
air kecil, sering merasa pusing dan badan terasa lemah, sejak 15 hari yang lalu luka di
telapak kaki kiri (tumit) bengkak dan tidak sembuh – sembuh klien mengatakan tidak
tahu kenapa sampai bisa luka karena klien tidak merasakan sakit. Kemudian tanggal
1
 11 mei 2015 klien tidak sadarkan diri di rumah dan langsung dibawa ke rumah sakit
Suaka Insan. Sampai dirumah sakit langsung ke UGD dan di periksa oleh perawat di
UGD dengan hasil pengkajian :
1. Anamnesa
Kurang lebih jam 7 pm tadi di rumah tiba-tiba pingsan dan tidak sadarkan diri,
sebelumnya ada mengeluh pusing. Kurang lebih 15 hari kaki sebelah kiri ada
gangren, nafsu makan kurang. Kurang lebih 2 hari yang lalu pulang dari rumah
sakit dengan keluhan DM. Jam 17.30 ada suntik insulin 8 unit. Riwayat DM + HT,
alergi obat (-)
2. Tanda – tanda pokok
TD : 200/100 mmHg, Temp : 36 0C, Nadi : 85 x/menit, kesadaran Coma, GCS
1,1,1, GDS 27 mg/dl

Setelah dilakukan pengkajian, dilakukan tindakan/terapi :

1. MRS O2
2. Inf D 10% 20 tpm
3. Inf D 40 % (now)
4. Inj Topazol 1 vial IV (now)
5. Hubungi dokter yang merawat

Klien kemudian di rawat inap di bangsal P, SPW x. kemudian pada tanggal 12

mei 2016, jam 10.00 WITA saya mengkaji dengan hasil pengkajian “klien
mengatakan pusing, badan terasa lemas dan masih susah tidur dan sering
buang air kecil dan terlihat ada luka yang di perban di kaki kiri klien”, tanda –
tanda pokok

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Anak klien mengatakan mulai kurang lebih 3 tahun yang lalu ibu (klien) sering
keluar masuk rumah sakit karena gula darah yang kadang terlalu tinggi dan kadang
terlalu rendah atau karena tekanan darah tinggi, sejak saat itu penglihatan ibu (klien)
mulai kabur dan pada tahun 2014 yang lalu pernah menjalani operasi katarak di
rumah sakit Sari Mulia. Anak klien mengatakan, klien memang memiliki riwayat
hipertensi dan tinggi gula darah. Anak klien juga menambahkan klien tidak
mempunyai penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, HIV dank lien tidak mempunyai
penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, kanker, asma.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan “orangtua saya sudah meninggal semua, begitu juga dengan
orang tua suami saya dan kami tidak ada memiliki penyakit keturuna seperti asma,
diabetes mellitus, kanker. Klien juga menambahkan tidak mempunyai riwayat
2
penyakit menular dalam keluarganya seperti TBC, HIV, Hepatitis dan 7 anak klien
tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang di deria klien karena klien dan
keluarga tidak pernah memeriksakan kesehatan ke petugas kesehatan atau datang ke
puskesmas.

Genogram

65

Keterangan :

: Laki - laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

3
IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kualitatif
 Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Soporo comatous
Coma

2. Kuantitatif
Scale Coma Glosgow
a. Respon membuka mata : 4
b. Respon bicara : 5
c. Respon motorik : 6
Jumlah : 15

b. Tanda vital
1. Tekanan darah : 120/90 mmHg
Posisi klien : berbaring
MAP (Mean Arterial Pressure : 2xD+S/3
= 2 x 90 + 120 / 3
= 180 + 120 / 3
= 300 / 3 = 100 (70 – 110 mmHg)
Kesimpulan : Normal
2. Nadi : 70 kpm
Irama : Teratur
Volume :
Frekuensi : kpm
3. Suhu : 360C / Aksila
4. Pernapasan : frekuensi : 20
Irama : teratur
Jenis : dada
Abnormalitas respiratorius :
 Biot
 Kusmaull
 Cheynes stokes
 Cheynes
5. Pengukuran : Tinggi badan : 165 cm
Berat badan :
Kesimpulan :
BB Ideal :
BB Kurang :
BB Lebih :
IMT = BB (kg) / TB (m)2
Normal wanita 18 – 23

BBI Wanita
(TB (cm)) – 100 - (15% x (TB-100))
4
V. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Kajian persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sehat itu penting dan semua orang pasti mau sehat. Klien
mengatakan untuk menjaga kesehatan klien melakukannya dengan beristirahat.
Klien lebih lebih sering di rumah menjaga toko sembako. Sebelum sakit klien
jarang berolahraga, dan kalau sakit klien biasanya membeli obat di warung atau
menelepon perawat untuk datang ke rumahnya mengobati.

Riwayat imunisasi : Klien tidak pernah imunisasi

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini klien benar-benar menyadari kesehatan itu benar-
benar penting, sekarang saat sakit jangankan berolahraga, berdiri saja klien perlu
bantuan karena terdapat luka pada tumit kaki klien, selain itu klien juga merasa
pusing dan lemah oleh karena itu klien berusaha mengikuti peraturan rumah sakit
dan mendengar serta melaksanakan anjuran dari dokter ataupun perawat dengan
baik agar dapat kembali sehat

Masalah : intoleransi aktivitas

b. Kajian pola nutrisi metabolik

1. Keadaan sebelum sakit
Anak klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien tidak teratur kadang
sehari 3 kali dan kadang sehari 4 kali dan dengan porsi yang banyak. Klien
biasanya tidak memilih-milih makanan, jenis makanan yang di sukai klien adalah
makanan yang di goreng, klien sangat suka makan bakwan. Klien menambahkan
Setiap hari rutin minum air putih terutama saat bangun tidur di pagi hari. Klien
minum 7 sampai 8 gelas (gelas belimbing) bahkan lebih, klien mengatakan tidak
terlalu suka minum kopi, klien lebih suka minum teh manis.

2. Keadaan saat ini

Anak klien mengatakan sudah sebulan sampai hari ini klien tidak nafsu
makan, terutama saat terakhir masuk rumah sakit 11 hari yang lalu klien di
anjurkan dokter untuk mengatur pola makan, dan banyak dibatasi makanan,
semenjak itu klien kurang nafsu makan. Klien juga menambahkan memang nafsu
makan berkurang tapi sering merasa sangat kehausan sehingga buang air kecil
juga sering

Masalah :

c. Kajian pola eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit
5
 Klien mengatakan mengatakan sebelum sakit buang air besar lancar warna nya
klien tidak pernah memperhatikan dan baunya seperti biasa saja. Buang air kecil
sering dan tidak terhitung berapa kali warna kuning dan berbau seperti air kencing
biasa.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini mulai 3 hari yang lalu dan saat di rawat di rumah
sakit 2 hari ini masih belum ada buang air besar. Buang air kecil sering dan tidak
terhitung karena klien memakai kateter.

Masalah : Gangguan eliminasi fekal

d. Keadaan pola aktivitas dan latihan

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit semua aktivitas berjalan lancar, klien sehar-
hari di rumah menjaga toko sembako dan tidak pernah berolahrga.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini aktivitas terhambat karena klien sedang sakit, klien
merasa pusing, badan terasa lemah, tidak kuat kemana-mana. Klien biasanya
hanya berbaring atau duduk di tempat tidur sambil berbicara dengan anak
menantu dan cucu yang menjaga selama di rawat di rumah sakit.

Masalah :

e. Kajian pola tidur dan istirahat

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya ridur jam 10.00 malam dan pagi-pagi bangun
mulai dengan sholat, kemudian menyiapkan sarapan pagi untuk klien dan suami,
setelah itu memulai pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga seperti
membersihkan rumah, mencuci baju, setelah semua selesai klien dan suami
kemudian mulai membuka toko untuk berjualan dari pagi hari sekitar jam 9 pagi
sampai sekitar jam 10 malam. Jarang terbangun saat sedang tidur.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini sudah kurang lebih 2 bulan ini susah tidur, sebentar-
sebentar terbangun untuk buang air kecil, setelah terbangun susah untuk tidur
kembali bahkan sampai pagi hari klien bisa tidak tidur.

Masalah : Gangguan pola tidur

f. Kajian konsep diri

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien merasa dirinya sangat berharga
walaupun hanya sebagai ibu rumah tangga, tetapi klien mampu merawat diri
sendiri dan suami klien yang menderita stroke, klien juga mengatakan biasanya
setiap hari minggu anak-anak menantu dan cucu klien selalu datang berkunjung ke
6
 rumah untuk menikmati masakan buatan klien. Dan biasanya dalam seminggu
aktif untuk mengikuti yasinan.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini merasa dirinya seperti tidak berguna, berdiri harus
minta bantuan anak atau menantu, mengikuti yasinan tidak bisa, dan merasa malu
karena sakit-sakitan

Masalah :

g. Kajian pola peran dan hubungan

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan klien adalah seorang ibu rumah tangga biasa yang bekerja
dengan menjaga toko sembako jadi sosialisasi klien dan tetangga sangat baik,
setiap sore tetangga datang ikut duduk, santai sambil bercerita dengan klien di
depan toko. Klien juga mengatakan aktif ikut yasinan setiap minggu.

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini tidak dapat menjaga toko dan tidak pernah lagi
bercerita ataupun berbicara dengan tetangga karena sedang di rawat di rumah
sakit. Klien juga menambahkan selama kurang lebih 2 bulan ini sudah tidak aktif
mengikuti yasinan karena merasa tidak sehat.

Masalah :

h. Kajian pola seksual

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum klien sakit dan sebelum suami kena stroke 1 tahun
yang lalu, klien dan suami melakukan hubungan suami isteri kadang seminggu 2
kali

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini tidak pernah melakukan hubungan suami isteri
dengan suami karena sama – sama sedang sakit

Masalah :

i. Kajian mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit jika stress klien akan tidur untuk
menenangkan pikirannya supaya saat bangun tidur klien merasa lebih segar dan
dapat melupakan masalahnya, atau bepergian ke daerah dimana tempat anaknya
tinggal untuk sekedar berlibur beberapa hari untuk menangkan pikiran

2. Keadaan saat ini

7
 Klien mengatakan saat ini ketika stress klien hanya dapat berzikir, berdoa di
tempat tidur, dan terkadang menangis agar merasa lega, karena klien susah untuk
tidur.

j. Kajian pola system nilai kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sholat teratur dan rutin setiap hari

2. Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini tidak dapat menjalankan sholatnya seperti biasa
karena sedang berada di rumah sakit dan susah untuk turun naik dari tempat tidur,
jadi klien hanya berdoa dari tempat tidur.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Kepala tidak ada luka ataupun benjolan, rambut terlihat kusam dan memutih

b. Mata
Sclera tidak icterus, konjungtiva tidak anemis, lensa keruh, pupil mengecil saat di
sinari menggunakan penlight, mata cekung

c. Hidung
Mukosa hidung merah muda, tidak ada polip, klien dapat mencium dan mengenali
aroma dari minyak kayu putih, lender/sekret di hidung tidak ada

d. Bibir dan mulut

Bibir merah muda dan tidak pecah-pecah, mukosa mulut kering, gigi banyak yang
tanggal

e. Telinga
Simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran dan kebersihan baik.

f. Leher
Tidak ada vena jugularis, trakea tidak bergeser, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada
I : Dada tampak simetris, irama normal (eupnea)
P : Paru sonor/resonan, jantung dan hati pekak
P : Tidak ada nyeri tekan, getaran dada kiri dan kanan sama
A : Bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara/bunyi tambahan

h. Axila
Tidak ada benjolan, tidak ada teraba kelenjar limfe

i. Abdomen
8
 I : Perut simetris, tidak ada luka
A : Bising usus 20 kali/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

j. Genitalia dan anus

Tidak ada pembengkakan, tidak ada keputihan

k. Ekstremitas atas dan bawah

Pada ekstremitas bawah (kiri) terdapat luka sebesar jempol jari pemeriksa, dengan
kedalaman sekitar 2 cm, daerah sekitar luka bengkak dan mengeluarkan pus.Skala
wagner derajat II (0 – V)

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh di sertai dengan pembentukan
kalus
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit
Derajat II : Ulkus dalam dan merembes tendon dan tulang
Derajat III : Abses dalam, dengan/tanpa osteomyelitis
Derajat IV : Gangren jari kaki/bagian distal kaki dengan/tanpa selulitis
Derajat V : Gangren seluruh kaki/kebagian tungkai bawah

______ ______
_

_____ ______ Tidak terdapat edema di ekstremitas

4 4

4 4

9
 Skala otot ekstremitas atas dan bawah 4 (0 – 5)
Skala 0 : otot tidak mampu bergerak/limpuh total
Skala 1 : terdapat sedikit kontraksi otot
Skala 2 : dapat menggerakkan otot tetapi tidak jika di tahan tidak mampu
bergerak
Skala 3 : dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
Skala 4 : dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
Skala 5 : bebas bergerak dan dapat melawan tahanan maksimal

Mengetahui Mengetahui
CI Akademik CI Lahan

Selly Kresna Dewi, S.Kep,Ners Sr. Bernadette SEA, SPC. S.Kep.Ners

Tanda tangan praktikan

Luis Pinalosa
Nim 113063C1 - 14020

10