PENDAHULUAN

Gangguan bipolar dulunya dikenal sebagai gangguan manik depresif, yaitu gangguan

kronik dari regulasi mood yang dihasilkan pada episode depresi dan mania. Gejala psikotik

mungkin muncul pada “kutub” depresi atau mania. Seperti pada depresi mayor (unipolar),

gangguan bipolar kemungkinan dipengaruhi oleh penyakit medis atau penyalahgunaan zat.

Tidak seperti depresi mayor, hampir seluruh pasien dari kasus gangguan bipolar cenderung

mengalami episode depresi dan manik dalam kehidupannya. Gangguan ini tersifat oleh

episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat

aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

penambahan energy dan aktiviats (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa

penuranan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas (depresi).

Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna anar episode. Episode

manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 sampai 4-5 bulan, episode

depresi cenderung berlangsung lebih lama ( rata- rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang

melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi

setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lain ( adanya stres tidak

esensial untuk penegakkan diagnosis).

1
PEMBAHASAN

DEFINISI

Gangguan afektif bipolar bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)

dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terjadi

peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada

waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).1

Ada empat jenis GB tertera di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders IV-Text Revision (DSM-IV TR) yaitu GB I, GB II. gangguan siklotimia, dan GB
yang tak dapat dispesifikasikan.2

EPIDEMIOLOGI
 Insiden dan Prevalensi
Gangguan bipolar I prevalensi seumur hidup sekitar 0,4-1,6% dan gangguan bipolar II
sekitar 0,5%. Sedangkan gangguan bipolar I atau bipolar II dengan siklus cepat memiliki
prevalensi 5-15% orang dengan gangguan bipolar.
 Seks
Gangguan bipolar I memiliki prevalensi yang sama antara laki-laki dan perempuan.
Episode manik lebih sering terjadi pada laki-laki dan episode depresif lebih sering pada
perempuan. Bila episode manik terjadi pada perempuan, lebih mungkin terjadinya gambaran
campuran dibandingkan laki-laki. Perempuan juga memiliki angka yang lebih tinggi untuk
terjadinya siklus cepat, yaitu mengalami empat atau lebih episode manik dalam waktu 1
tahun.
 Usia
Awitan gangguan bipolar I terjadi pada usia dini. Awitan usia berkisar dari masa
kanak-kanak (5-6 tahun) sampai 50 tahun atau ada juga pada usia lebih tua namun jarang.
Usia rata-rata saat terjadinya awitan pada usia 30 tahun.

2
ETIOLOGI
1. Faktor genetik
Gangguan bipolar, terutama bipolar tipe I (BPI) gangguan, memiliki komponen
genetik utama, dengan keterlibatan ANK3, CACNA1C, dan gen JAM. Bukti
menunjukkan peran genetik pada gangguan bipolar mengambil beberapa bentuk.
Kerabat tingkat pertama dari orang-orang dengan BPI sekitar 7 kali lebih mungkin
untuk mengembangkan BPI daripada populasi umum. Selain itu, keturunan dari orang
tua dengan gangguan bipolar memiliki kesempatan 50% memiliki gangguan kejiwaan
utama lainnya. Studi kembar menunjukkan konkordansi dari 33-90% untuk BPI pada
kembar identik. Sebagai kembar identik berbagi 100% dari DNA mereka, studi ini
juga menunjukkan bahwa faktor lingkungan yang terlibat, dan tidak ada jaminan
bahwa seseorang akan mengembangkan gangguan bipolar, bahkan jika mereka
membawa gen kerentanan.
Studi Adopsi membuktikan bahwa lingkungan umum bukanlah satu-satunya faktor
yang membuat gangguan bipolar terjadi dalam keluarga. Anak-anak yang orang tua
biologis baik BPI atau gangguan depresi berat juga dapat meningkatkan risiko
terjadinya gangguan afektif, bahkan jika mereka dibesarkan di rumah dengan orang
tua angkat yang tidak terpengaruh.
2. Faktor Neurofisiologis
Selain studi neuroimaging struktural yang melihat perubahan volumetrik di daerah
otak tanpa aktivitas otak, studi neuroimaging fungsional dilakukan untuk menemukan
daerah otak, atau jaringan kortikal tertentu, yang baik hypoactive atau hiperaktif pada
penyakit tertentu. Misalnya meta-analisis oleh Houenou dkk menemukan adanya
penurunan aktivasi dan pengurangan materi abu-abu di jaringan otak kortikal-kognitif,
yang telah dikaitkan dengan regulasi emosi pada pasien dengan gangguan bipolar.
Peningkatan aktivasi di limbik ventral daerah otak yang menengahi pengalaman
emosi dan generasi tanggapan emosional juga ditemukan. Hal ini memberikan bukti
perubahan fungsional dan anatomi di gangguan bipolar dalam jaringan otak yang
berhubungan dengan pengalaman dan regulasi emosi.
3. Faktor neurotransmitter
Hingga saat ini neurotransmitter monoamine seperti norepinefrin, dopamine,
serotonin, dan histamine menjadi focus teori dan masih diteliti hingga saat ini.
Sebagai biogenik amin norepinefrin dan serotonin adalah neurotransmitter yang
paling berpengaruh dalam patofisiologi gangguan mood ini.
3
o Norepinefrin. Teori ini merujuk pada penurunan regulasi dan penurunan sensitivitas
dari reseptor β adrenergik dan dalam klinik hal ini dibuktikan oleh respon pada
penggunaan anti depresan yang cukup baik sehingga mendukung adanya peran
langsung dari system noradrenergik pada depresi. Bukti lainnya melibatkan reseptor
β2 presinaps pada depresi karena aktivasi pada reseptor ini menghasilkan penurunan
dari pelepasan norepinefrin. Reseptor β2 juga terletak pada neuron serotoninergic dan
berperan dalam regulasi pelepasan serotonin.
o Serotonin. Teori ini didukung oleh respon pengobatan SSRI (selective serotonin
reuptake inhibitor) dalam mengatasi depress. Rendahnya kadar serotonin dapat
menjadi factor resipitat depresi, beberapa pasien dengan dorongan bunuh diri
memiliki konsentrasi serotonin yang rendah dalam cairan cerebropinalnya dan
memiliki kadar konsentrasi rendah uptake serotonin pada platelet.
o Dopamine. Selain dari norepinefrin dan serotonin, dopamine juga diduga memiliki
peran. Data memperkirakan bahwa aktivitas dopamine dapat mengurangi depresi dan
meningkat pada mania. Dua teori mengenai dopamine dan depresi adalah bahwa jalur
mesolimbic dopamine tidak berfungsi terjadi pada depresi dan dopamine reseptor D1
hipoaktif pda keadaan depresi.
o Kelainan di otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat
perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui
pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography
(PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada
korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen
Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdale dan
hippocampus. Korteks prefrontal, amygdale, dan hippocampus merupakan bagian dari
otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan
ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti
diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson
sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah
oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan
lancar.3
4. Faktor psikososial
o Stress dari lingkungan dan peristiwa dalam hidup seseorang. Penelitian telah
membuktikan faktor lingkungan memegang peranan penting dalam Gangguan
perkembangan bipolar. Faktor lingkungan yang sangat berperan pada kehidupan
4
 psikososial dari pasien dapat menyebabkan stress yang dipicu oleh faktor lingkungan.
Stress yang menyertai episode pertama dari Gangguan bipolar dapat menyebabkan
perubahan biologik otak yang bertahan lama. Perubahan bertahan lama tersebut dapat
menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem
pemberian signal intraneuronal. Perubahan mungkin termasuk hilangnya neuron dan
penurunan besar dalam kontak sinaptik. Hasil akhir perubahan tersebut adalah
menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita
Gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stressor eksternal.

Perjalanan Penyakit
Siklus tipikal bipolar
Dalam sebagian besar kasus bipolar, fase depresi jauh melebihi fase manik, dan siklus
mania dan depresi tidak menentu dan tidak dapat diprediksi. Banyak pasien mengalami
episode campuran, yang merupakan episode manik dan depresi muncul bersamaan selama 7
hari.1
Rapid Cycling
Pasien dengan gangguan bipolar 1, perputran cepat kemungkinan adalah wanita dan
pernah mengalami episode depresif dan hipomanik, cenderung pada gangguan pada faktor
ekternal bukan dari genetik. Pada fase ini episode manik dan depresi timbul bergantian
sedikitnya 4 kali setahun dan pada kasus yang parah, bisa mencapai sejumlah siklus
sehari.rapid cycling cenderung untuk timbul lebih sering pada wanita dan pada pasien bipolar
II. Umumnya, rapid cycling bermula pada fase depresi, dan episode depresi yang sering dan
parah bisa menjadi ciri khas dari kejadian ini. Fase ini sulit untuk ditangani, khususnya
karena antidepresan bisa mencetuskan perubahan ke mania dan memunculkan pola
melingkar.1
Dengan Pola Musiman
Pasien dengan gangguan pola musiman dalam gangguan moodnya cenderung
mengalami episode depresi selama waktu tertentu dalam satu tahun, biasanya pada musim
dingin dan hanya terjadi satu kali dalam satu tahun. Bisa juga terjadi remisi penuh dimana
adanya perubahan dari depresi menjadi mania atau hipomania.1,6
Onset pasca persalinan
Menungkinkan untuk menentukan gangguan mood pasca persalinan jika onset
gejalanya empat minggu pasca persalinan. Gangguan mental pasca persalinan biasanya
adalah gangguan psikotik.1,3
5
 Perbedaan antara anak-anak dan dewasa
Peneliatan menunjukkan gejala bipolar pada anak-anak dan remaja berbeda dari
dewasa. Dewasa dengan bipolar biasanya periode mania dan depresi yang berbeda dan
persisten, anak-anak dengan bipolar berfluktuasi secara cepat dalam mood dan kelakuan
mereka. Manik pada anak-anak dikarakteristikan dengan iritabel dan agresif sedangkan
dewasa cenderung mengalami euphoria. Anak-anak dengan bipolar episode depresi sering
marah-marah dan tidak bisa diam, dan dapat memiliki gangguan tambahan mood dan
perilaku seperti anxietas, ADHD, dan penyalahgunaan zat. 3
Masih belum jelas seberapa sering bipolar pada anak-anak bertahan sampai
dewasa atau bila menangani bipolar pada masa kanak-kanak bisa membantu mencegah
gangguan di masa depan. 3

Manifestasi klinis
Terdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan
episode mania.2,3
Episode manik:
Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang
elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut
(empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: 1-3,6-9
a. Grandiositas atau percaya diri berlebihan
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Cepat dan banyaknya pembicaraan
d. Lompatan gagasan atau pikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor
g. Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah)
h. Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang
matang). 2,3
Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik,
hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial
dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania
justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak
memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan
tidak memerlukan hospitalisasi. 2,3
6
Episode Depresi Mayor
Paling sedikit dua minggu pasien mengalami lebih dari empat symptom atau tanda
yaitu :2,3
a. Mood depresif atau hilangnya minat atau rasa senang
b. Menurun atau meningkatnya berat badan atau nafsu makan
c. Sulit atau banyak tidur
d. Agitasi atau retardasi psikomotor
e. Kelelahan atau berkurangnya tenaga
f. Menurunnya harga diri
g. Ide-ide tentang rasa bersalah, ragu-ragu dan menurunnya konsentrasi
h. Pesimis
i. Pikiran berulang tentang kematian, bunuh diri (dengan atau tanpa rencana) atau
tindakan bunuh diri.
Gejala-gejala diatas menyebabkan penderitaan atau mengganggunya fungsi personal,
sosial, pekerjaan. 2,3

Episode Campuran
Paling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi
secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah,
serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat,
grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang
gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain,
dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, sosial dan pekerjaan.1-3,6-9

Episode Hipomanik
Paling sedikit empat hari, secara menetap, pasien mengalami peningkatan mood,
ekspansif atau irritable yang ringan, paling sedikit terjadi gejala (empat gejala bila mood
irritable) yaitu: 2,3
a. Grandiositas atau meningkatnya kepercayaan diri
b. Berkurangnya kebutuhan tidur
c. Meningkatnya pembicaraan
d. Lompat gagasan atau pemikiran berlomba
e. Perhatian mudah teralih
f. Meningkatnya aktifitas atau agitasi psikomotor
7
 g. Pikiran menjadi lebih tajam
h. Daya nilai berkurang
Tidak ada gambaran psikotik (halusinasi, waham, atau prilaku atau pembicaraan aneh)
tidak membutuhkan hospitalisasi dan tidak mengganggu fungsi personal, sosial, dan
pekerjaan. Sering kali dilupakan oleh pasien tetapi dapat dikenali oleh keluarga.
Penatalaksanaan
Farmakoterapi Pada Gangguan Bipolar
Terapi psikososial 2,4
- Terapi kognitif (Aaron Beck)
Tujuannya :
a. Menghilangkan episode depresi dan mencegah rekurennya dengan membantu
pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif.
b. Mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel dan positif, serta melatih
kembali respon kognitif dan perilaku yang baru. 5
- Terapi interpersonal (Gerrad Kleman)
Memusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan
anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan
atau memperberat gejala depresi sekarang. Terapi ini difokuskan pada problem
interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama, problem interpersonal yang ada
saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan interpersonal. Problem
interpersonal saat ini berperan dalam terjadinya gejala depresi. Biasanya sesi
berlangsung antara 12 sampai 16 minggu dan ditandai dengan pendekatan terapeutik
yang aktif. Tidak ditujukan pada fenomena intrapsikik seperti mekanisme defensi dan
konflik internal. Keterbatasan asertif, gangguan kemampuan sosial, serta
penyimpangan pola berpikir hanya ditujukan bila memang mempunyai efek pada
hubungan interpersonal tersebut.5

- Terapi perilaku
Terapi didasarkan pada hipotesis bahwa pola perilaku maladaptif menyebabkan
seseorang mendapatkan sedikit umpan balik positif dari masyarakat dan kemungkinan
penolakan yang palsu. Dengan demikian pasien belajar untuk berfungsi di dunia
dengan cara tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. 5

- Terapi keluarga
8
 Diindikasikan untuk gangguan yang membahayakan perkawinan pasien atau fungsi
keluarga atau jika gangguan mood dapat ditangani oleh situasi keluarga. Terapi
keluarga meneliti peran suasana hati teratur dalam keseluruhan kesejahteraan
psikologis dari seluruh keluarga, tetapi juga mengkaji peran seluruh keluarga dalam
pemeliharaan gejala pasien. Pasien dengan gangguan mood memiliki tingkat tinggi
perceraian, dan sekitar 50 persen dari semua pasangan melaporkan bahwa mereka
tidak akan menikah atau memiliki anak jika mereka tahu bahwa pasien akan
mengembangkan gangguan mood. 3,5

- Rawat Inap
Yang pertama dan paling penting keputusan dokter harus dibuat adalah apakah untuk
memutuskan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Jelas indikasi untuk rawat inap
adalah risiko bunuh diri atau pembunuhan, pasien yang sangat berkurang
kemampuannya untuk makan dan kebutuhan untuk prosedur diagnostik. Suatu onset
yang berkembang cepat gejala juga dapat menjadi indikasi untuk rawat inap. Seorang
dokter dapat dengan aman mengobati depresi ringan atau hypomania dengan rawat
jalan jika evaluasi pasien terus rutin dilakukan. Tanda-tanda klinis dari gangguan
penilaian, penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung
pasien harus kuat, tidak ada menarik diri dari pasien. Setiap perubahan negatif dalam
gejala-gejala pasien atau perilaku mungkin cukup untuk menjadi indikasi rawat inap
rawat inap. Pasien dengan gangguan mood sering tidak mau masuk rumah sakit secara
sukarela, dan mungkin harus sengaja dimasukan. Pasien-pasien ini sering tidak dapat
membuat keputusan karena pemikiran mereka melambat, Weltanschauung negatif,
dan keputusasaan. Pasien yang manik sering memiliki seperti kurangnya wawasan
gangguan mereka yang rawat inap tampaknya benar-benar tidak masuk akal bagi
mereka.4,5
Terapi Fisik : Electro Convulsive Therapy (ECT)
Terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak melalui 2 elektrode yang ditempatkan pada
bagian temporal kepala.
Sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan
respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik (dengan dosis yang sudah adekuat).5

9
Farmakoterapi
Pendekatan farmakoterapeutik terhadap gangguan bipolar telah menimbulkan perubahan
besar dalam pengobatannya dan secara dramatis telah mempengaruhi perjalanan gangguan
bipolar dan menurunkan biaya bagi penderita.1,2

Tabel 1. Penatalaksanaan dari segi episode yang berlangsung 4,5

Episode mania atau hipomania Episode Depresi
Mood Stabilizer Antidepresan
Antipsikotik atipikal Mood stabilizer
Mood stabilizer + antipsikotik atipikal. Antipsikotik atipikal
Mood stabilizer + antidepresan
Antipsikotik atipikal + antidepresan

10
Tabel 2 Penatalaksanaan kedaruratan agitasi akut.4
Lini I • Injeksi IM Aripiprazol efektif untuk pengobatan agitasi pada pasien dengan
episode mania atau campuran akut. Dosis adalah 9,75mg/injeksi. Dosis
maksimum adalah 29,25mg/hari (tiga kali injeksi per hari dengan interval dua
jam). Berespons dalam 45-60 menit.
• Injeksi IM Olanzapin efektif untuk agitasi pada pasien dengan episode mania
atau campuran akut. Dosis 10mg/ injeksi. Dosis maksimum adalah 30mg/hari.
Berespons dalam 15-30 menit. Interval pengulangan injeksi adalah dua jam.
Sebanyak 90% pasien menerima hanya satu kali injeksi dalam 24 jam pertama.
Injeksi lorazepam 2 mg/injeksi. Dosis maksimum Lorazepam 4 mg/hari. Dapat
diberikan bersamaan dengan injeksi IM Aripiprazol atau Olanzapin. Jangan
dicampur dalam satu jarum suntik karena mengganggu stabilitas antipsikotika
Lini II • Injeksi IM Haloperidol yaitu 5 mg/kali injeksi. Dapat diulang setelah 30 menit.
Dosis maksimum adalah 15 mg/hari.
• Injeksi IM Diazepam yaitu 10 mg/kali injeksi. Dapat diberikan bersamaan
dengan injeksi haloperidol IM. Jangan dicampur dalam satu jarum suntik.

Rekomendasi terapi pada Mania akut

Tabel 3 Terapi mania.1
Lini I Litium, divalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR,
aripiprazol, litium atau divalproat + risperidon, litium atau
divalproat + quetiapin, litium atau divalproat + olanzapin, litium
atau divalproat + aripiprazol
Lini II Karbamazepin, ECT, litium + divalproat, paliperidon
Lini III Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium
+ karbamazepin, klozapin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat, lamotrigin, risperidon
+ karbamazepin, olanzapin + karbamazepin

11
 Gambar 1. Algoritma terapi mania akut.6

Penatalaksanaan pada Episode Depresi Akut, GB I

Tabel 4 Penatalaksanaan episode depresi akut.7
Lini I Litium, lamotrigin, quetiapin, quetiapin XR, litium atau divalproat +
SSRI, olanzapin + SSRI, litium + divalproat
Lini II Quetiapin + SSRI, divalproat, litium atau divalproat + lamotrigin
Lini III Karbamazepin, olanzapin, litium + karbamazepin, litium atau
divalproat + venlafaksin, lithium + MAOI, ECT, litium atau
divalproat atau AA + TCA, litium atau divalproat atau
karbamazepin + SSRI + lamotrigin, penambahan topiramat
Tidak direkomendasikan Gabapentin monoterapi, aripiprazol monoterapi

12
 Gambar 2 Alogaritma terapi GB I, episode depresi. 7

Rekomendasi terapi rumatan pada GB I

Tabel 5 Terapi rumatan GB I.7
Lini I Litium, lamotrigin monoterapi, divalproat, olanzapin, quetiapin,
litium atau divalproat + quetiapin, risperidon injeksi jangka panjang
(RIJP), penambahan RIJP, aripirazol
Lini II Karbamazepin, litium + divalproat, litium + karbamazepin, litium
atau divalproat + olanzapin, litium + risperidon, litium + lamotrigin,
olanzapin + fluoksetin

13
Lini III Penambahan fenitoin, penambahan olanzapin,
penambahan ECT, penambahan topiramat,
penambahan asam lemak omega-3, penambahan okskarbazepin
Tidak direkomendasikan Gabapentin, topiramat atau antidepresan monoterapi

Rekomendasi terapi akut depresi, GB II

Tabel 6 Terapi akut depresi, GB II.7
Lini I Quetiapin
Lini II Litium, lamotrigin, divalproat, litium atau divalproat + antidepresan,
litium + divalproat, antipsikotika atipik + antidepresan
Lini III Antidepresan monoterapi (terutama untuk pasien yang jarang
mengalami hipomania)

Rekomendasi terapi rumatan GB II

Tabel 7 Terapi Rumatan GB II.7
Lini I Litium, lamotrigin
Lini II Divalproat, litium atau divalproat atau antipsikotika atipik +
antidepresan, kombinasi dua dari: litium, lamotrigin, divalproat, atau
antipsikotika atipik
Lini III Karbamazepin, antipsikotika atipik, ECT
Tidak direkomendasikan Gabapentin

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan pada gangguan bipolar:

Mood stabilizer
 Litium
Indikasi
Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai
terapi rumatan GB.
Dosis
Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi
dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L.
Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis
untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi

14
 rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis
kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala
toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.
Efek samping
Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen,
penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium,
dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat litium. Neurotoksisitas bersifat
irreversible. Akibat intoksikasi litium, deficit neurologi permanen dapat terjadi
misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi
intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Penggunaan litium
pada wanita hamil dapat menimbulkan malformasi janin. Kejadiannya
meningkat bila janin terpapar pada kehamilan yang lebih dini.
Pemeriksaan laboratorium
Sebelum memberikan litium, fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) dan fungsi
tiroid, harus diperiksa terlebih dahulu. Untuk pasien yang berumur di atas 40
tahun, pemeriksaan EKG harus dilakukan. Fungsi ginjal harus diperiksa Setiap
Setiap 2-3 bulan dan fungsi tiroid dalam enam bulan pertama.

 Valproat
Valproat tersedia dalam bentuk: 7
1. Preparat oral;
a. Sodium divalproat, tablet salut, proporsi antara asam valproat dan
sodium valproat adalah sama (1:1)
b. Asam valproat
c. Sodium valproat
d. Sodium divalproat, kapsul yang mengandung partikel-partikel salut
yang dapat dimakan secara utuh atau dibuka dan ditaburkan ke dalam
makanan.
e. Divalproat dalam bentuk lepas lambat, dosis sekali sehari. 7
2. Preparat intravena
3. Preparat supositoria

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum
berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan

15
 divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania
dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap
3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Untuk terapi
rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-
100 mg/mL.

Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi
rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus
cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia. Efek samping
yang dapat terjadi, misalnya anoreksia, mual, muntah, diare, dispepsia,
peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek
samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan
penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal
lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila
dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

 Lamotrigin
Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun
rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat. Dosis nya sendiri
berkisar antara 50-200 mg/hari. Efek samping dari penggunaan Lamotrigin
adalah sakit kepala, mual, muntah, pusing, mengantuk, tremor, dan berbagai
bentuk kemerahan di kulit.

Antipsikotika Atipik
 Risperidon
Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan.
Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet
dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat
dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang
(RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan
untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak
berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per
dua minggu. Efek samping nya adanya sedasi, fatig, pusing ortostatik,
palpitasi, peningkatan berat badan, berkurangnya gairah seksual, disfungsi
ereksi

16
  Olanzapin
Dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari. Untuk efek samping sedasi dapat
terjadi pada awal pengobatan tetapi berkurang setelah beberapa lama. Efek
antikolinergik dapat pula terjadi pada penggunaan olanzapin. Serta dapat
meningkatkan risiko terjadinya diabetes tipe-2.
 Quetiapin
Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus
cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan. Kisaran dosis pada
gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet
IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg,
dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR
dengan dosis 300 mg, satu kali per hari. Dan efek samping yang paling sering
adalah sedasi.
 Aripiprazol
Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia
juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi
tambahan pada GB I, episode depresi. Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet
5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30
mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan
sekali sehari. Efek samping nya seperti sakit kepala, mengantuk, agitasi,
dispepsia, anksietas, dan mual.

Antidepresan7
 Derivat trisiklik
o Imipramin (dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan
sampai maksimum 250-300 mg sehari)
o Amitriptilin ( dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap
sampai dosis maksimum 150-300 mg sehari).
 Derivat tetrasiklik
o Maproptilin, Mianserin ( dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis
maksimum 90 mg/ hari).

17
  Derivat MAOI (MonoAmine Oksidase-Inhibitor)
o Moclobemide (dosis lazim : 300 mg/ hari terbagi dalam 2-3 dosis dapat
dinaikkan sampai dengan 600 mg/ hari).
 Derivat SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
o Sertralin (dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200
mg/hr)
o Fluoxetine ( dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80
mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi)
o Fluvoxamine (dosis lazim : 50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya
pada malam hari, maksimum dosis 300 mg)
o Paroxetine, Citalopram (dosis lazim : 20 mg/hari, maksimum 60 mg
/hari).
 Derivat SNRI (Serotonin Norepineprin Reuptake Inhibitor)
o Venlafaxine (dosis lazim : 75 mg/hari bila perlu dapat ditingkatkan
menjadi 150-250 mg 1x/hari).7
Komplikasi
Gangguan emosi atau gangguan neurologik
Pasien dengan bipolar, terutama tipe II atau siklotimik, memiliki episode depresi berat
yang sering. Gangguan anxietas, seperti panik, juga sering timbul pada pasien ini. Pasien
dengan bipolar, terutama tipe II, juga sering menderita fobia. 8
Suicide
Risiko untuk suicide sangat tinggi pada pasien dengan bipolar dan yang tidak
menerima tindakan medis. 10-15% pasien dengan Bipolar I melakukan percobaan bunuh diri,
dengan risiko tertinggi saat episode depresi atau campuran. Beberapa studi memperlihatkan
risiko suicide pada pasien dengan bipolar II lebih tinggi dibanding bipolar I atau depresi
berat. Pasien yang menderita gangguan anxietas juga memiliki resiko tinggi untuk suicide. 7,8
Masalah memori dan berpikir
Studi menunjukkan bahwa pasien dengan bipolar bisa memiliki masalah yang
bervariasi pada ingatan jangka pendek dan panjang, kecepatan memproses informasi, dan
fleksibilitas mental. Masalah seperti ini bahkan dapat muncul diantara episode. Masalah ini
cenderung lebih parah ketika seseorang memiliki episode manik lebih sering. 7,8

18
Efek perilaku dan emosional saat fase manik pada pasien
Dalam persentase kecil dari pasien bipolar mendemonstrasikan kenaikan produktivitas
dan kreativitas saat episode manik. Kelainan cara berpikir dan penilaian yang merupakan
karakterisik dari episode manik dapat berujung pada perilaku berbahaya seperti: 7,8
- Mengeluarkan uang dengan ceroboh, yang dapat menghancurkan finansial
- Mengamuk, paranoid, dan bahkan kekerasan
- Perilaku keinginan untuk sex terhadap banyak orang
Perilaku seperti di atas sering diikuti dengan rasa bersalah dan penurunan harga diri, yang
diderita saat fase depresi.

Kesimpulan
Gangguan bipolar adalah gangguan jiwa yang sifatnya episodik yang ditandai dengan
gejala-gejala manik, depresi, dan bisa juga campuran, biasanya bisa kambuh (rekuren) serta
dapat berlangsung seumur hidup. Angka morbiditas dan mortalitas dari penyakit ini cukup
tinggi. Gangguan mood ini disebabkan oleh banyak faktor, di antaranya faktor genetik,
biologik, dan psikososial. Dalam perjalanan penyakitnya, gangguan bipolar ini berbeda-beda,
tergantung pada tipe dan waktunya. Onsetnya biasanya pada usia 30 tahun. Semakin muda
seseorang terkena bipolar, maka makin besar kemungkinannya untuk mengalami gejala
psikotik dan semakin jelas terlihat hubungan genetiknya. Dalam tatalaksananya pemilihan
lini pertama terapi pada gangguan bipolar dapat menggunakan lithium atau valproat yang
sudah jelas efektif.

19
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta : PT NUH,
2003.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan’s and sadock’s synopsis of psychiatry
behavioral sciences and clinical psychiatry. 10th edition.Philadelphia:
Lippincott William and Wilkins;2007.p.527-62.
3. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan
obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.
4. American Psychiatry Assosiasion. Practice guideline for the treatment of
patients with bipolar disorder. 2nd edition. 2002. Diunduh dari apa.org, 10
April 2019.
5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2010.hlm.197-208.
6. Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar. Panduan tatalaksana gangguan
bipolar. Jakarta: Konsesus Nasional Terapi Gangguan Bipolar; 2010.hlm.2-21.
7. Amir N. Gangguan mood bipolar: kriteria diagnostic dan tatalaksana dengan
obat antipsikotik atipik. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2010. h. 3-32.
8. Soreff S, Ahmed I. Bipolar affective disorder. Diunduh dari
emedicine.medscape.com, 10 April 2019

20