KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH

DATA DOKTER MUDA PER KELOMPOK

REGULER / REMEDIAL
TANGGAL
NOMOR
MASUK –
NAMA NIM KONTAK/ KETERANGAN
TANGGAL
HANDPHONE
KELUAR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH
REKAPITULASI KEGIATAN PENDIDIKAN
KEPANITERAAN KLINIK

BIODATA DOKTER MUDA

Nama Dokter Muda : Cut Farah Farahni
NIM Dokter Muda : 1607101030012
NIM Mahasiswa : 1207101010227
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir :Banda Aceh/ 24 Novemver 1994
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jln. Kampus Unmuha no 27 Lungbata
Nomor kontak/Handphone : 085207061699
Tahun Masuk & Lulus S.Ked :

BIODATA KELUARGA
 Nama Ayah/Wali : T. Samsul Alam
 Nama Ibu/Wali : Zuraida Djamaluddin
 Alamat Lengkap : Jln. Kampus Unmuha no 27 Lungbata
 Nomor kontak/Handphone : 082160525252
 Nama Suami/Istri :
 Nomor kontak/Handphone :
 Alamat Lengkap :

SURAT PENGANTAR MASUK KEPANITERAAN KLINIK

 Nomor dan Tanggal Surat :
 Tanggal Masuk & Selesai :
 Status Reguler/Remedial : Remedial

SURAT KELUAR NILAI

 Nomor dan Tanggal Surat :

TUGAS – TUGAS DAN PENILAIAN UJIAN

I. Refleksi Kasus (Presentasi Ilmiah)
Pembimbing :

Tanggal Presentasi :

Judul Laporan kasus:

Judul Jurnal :

Penguji :

Nilai :

Total Nilai :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH
II. Manajemen Kasus (Responsi)
Penguji :

Tanggal :

Judul Kasus :

Nilai :

Total Nilai :

III. Pelaksanaan Ujian

Aspek Penilaian Tanggal Penguji Nilai Ujian Hasil Akhir 100%
Ujian Persentase Hasil
1. Pretest

2. Refleksi Kasus

3. Responsi

4. CBT

5. OSCE

6. Attitude

TOTAL NILAI :

TOTAL NILAI SETELAH PENGURANGAN :

CATATAN :





Banda Aceh, ............................... 2018

Koordinator Pendidikan S-1
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin

dr. Sulamsih Sri Budini, Sp.KK

Nip. 19760427 200504 2 001