(Log Book)

LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK JIWA

Nama : _____________________________ Unit Kerja: ______________________

Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu dalam rangka melakukan upaya
promotif

1. Pelaksanaan Sesuai SPO Tanda Tangan &

No Tanggal Inisial Pasien & No. RM Nama Jelas
YA TIDAK Karu/CI//PJ Shift
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Saya menyatakan pencatatan pencapaian kompetensi ini sesuai dengan kondisi yang
sebenarnya.

Menyetujui, Yang Membuat,

Kepala Ruangan Unit Kerja

(………………………………………………….) (………………………………………………….)

Tanggal:
Mengetahui
Kepala serksi kepetawatan

(.........................................................)
 CHECKLIST PELAKSANAAN

Nama Perawat : ……………………………………….

Tempat Kerja : ………………………………………. Tempat Pelaksaan:

Hari/tanggal :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak

1. Pembukaan/kontrak Memberikan salam dan memperkenalkan diri

awal
Menempatkan Individu dalam kondisi yang kondusif

Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan penkes

2. Pelaksaaan penkes Menjelaskan materi penkes sesuai leaflet

Melakukan peragaan dan demonstrasi

Mengkonfirmasikan materi penkes kepada individu

Bertanya dan menjawab pertanyaan

Memberikan reinforman positif kepada individu

3. penutup Memberikan pujian kepada individu atas partisipasinya

Mengucapkan salam dan menutup penkes

Medokumentasikan hasil penkes

Tgl ...........................................
Kepala ruang Pelaksana penkes

(...........................................) (...............................................)