Functional Ability Assessment

The intent of this assessment is to establish independence over dependence. All people fall on a continuum
from independence to dependence. It is important to determine what appropriate interventions are required
to sustain independence as far as possible.

The Barthel Index of Activities of Daily Living (ADLs)

Activity Score

0 = Tidak bisa
Apakah ibu/bapak bisa 5 = Membutuhkan bantuan seperti
makan sendiri? memotong, menyebarkan mentega atau
membutuhkan diet yang dimodifikasi.

Apakah ibu/bapak bisa 0 = Dibantu

5 = Dilakukan sendiri
mandi sendiri?

0 = Perlu bantuan dengan perawatan pribadi

Apakah ibu/bapak bisa 5 = Dilakukan sendiri (seperti merawat wajah, rambut,
merawat diri sendiri? gigi, dll).

Apakah ibu/bapak bisa 0 = Dibantu

5 = Dibantu sebagian
memasang baju sendiri? 10= Dilakukan sendiri

0 = Mengompol atau perlu diberikan enema

Apakah ibu/bapak bisa 5 = Sesekali mengompol
BAB sendiri? 10= Kontinen atau bisa sendiri

0 = Mengompol atau perlu dipasang kateter

Apakah ibu/bapak bisa 5 = Sesekali mengompol
BAK sendiri? 10= Kontinen atau bisa sendiri

0 = Dibantu
Apakah ibu/bapak bisa 5 = Dibantu sebagian
Ke kamar mandi sendiri? 10= Dilakukan sendiri

Apakah ibu/bapak 0 = Tidak bisa, tidak ada keseimbangan

5 = Membutuhkan bantuan yang banyak (dibantu oleh 1
bisa berpindah dari
atau 2 orang)
tempat tidur ke kursi
10= Membutuhkan bantuan sedikit
sendiri? 15= Dilakukan sendiri
0 = Tidak dapat bergerak <45 meter
Apakah ibu/bapak bisa 5 = Dengan bantuan kursi roda >45 meter
bergerak atau melakukan 10= Berjalan dengan bantuan satu orang >45 meter
mobilitas sendiri? 15= Berjalan tanpa bantuan >45 meter

Apakah ibu/bapak bisa 0 = Tidak bisa

naik dan turun tangga 5 = Dengan bantuan
sendiri? 10= Dilakukan sendiri

Total (0-100)

A score of 100 indicates full independence, while a score of 0 would indicate complete dependence.
Mahoney FI, Barthel D. “Functional evaluation: the Barthel Index.” Maryland State Medical Journal 1965;14:56-
‐ 61. Used with permission.

Palliative Care Bridge: Assessment Tools | 0

Functional Ability Assessment
The intent of this assessment is to establish independence over dependence. All people fall on a continuum
from independence to dependence. It is important to determine what appropriate interventions are required
to sustain independence as far as possible.

Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADLs)

Activity Score

Bisakah anda menyiapkan makanan anda sendiri?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Bisakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga atau bertukang?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Bisakah anda mencuci pakaian sendiri?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Apakah anda dapat mengambil obat yang diresepkan?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Bisakah anda mencapai tempat-tempat yang jauh dengan berjalan kaki?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Bisakah anda berbelanja kebutuhan sehari-hari?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Bisakah anda mengelola uang sendiri?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Bisakah anda menggunakan telepon?

Tanpa bantuan 2
Dengan bantuan 1
Tidak bisa sama sekali 0

Total

Some questions may be sex specific and can be modified by the interviewer. The maximum score is
16 indicating complete independence), although scores have meaning only for a particular patient
(e.g. declining score over time reveals deterioration). Lawton, M.P., and Brody, E.M. “Assessment of older
people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.” Gerontologist 9:179-186, (1969).

Palliative Care Bridge: Assessment Tools | 1

Pain Assessment
When assessing pain in a patient it is important to listen to the patient, as paying attention to the language
used to describe pain will help with diagnosis. Type of pain can determine what drug should be used.
Attention to detail is essential throughout the assessment.

Mark sites of pain on the diagram below

Kiri Kanan Kanan Kiri

Kanan Kiri Kanan Kiri

Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scale
Pain Rating Scale © Mosby
No Pain Worst Possible Pain
None Mild Moderate Sever e

0 2 4 6 8 10
No Hurt Hurts Hurts Hurts Hurts Hurts
Little Bit Little More Even More Whole Lot Worst
KEY
Pattern: Onset, duration, persistent, intermittent
Description: Burning, shooting, pins and needles, heavy, aching, throbbing, tender, sharp etc.
Type: Neuropathic, somatic, visceral or bone
Lokasi: __________________________________________________________________________________
Derajat nyeri (0-10):
_____________________________________________________________________________
Pola:_____________________________________________________________________________

Deskripsi:_________________________________________________________________________

Apa yang membuatnya

bekerja:_______________________________________________________________________
Apa yang membuatnya lebih
baik:________________________________________________________________________
Kemana rasa nyeri itu pergi (radiation):__________________________________________________________
Tipe:_____________________________________________________________________________________
Signifikansi rasa sakit (Bagaimana itu mempengaruhi pasien dalam hal aktivitas kehidupan sehari-hari dan
kualitas hidup, dll:
_________________________________________________________________________________________

Palliative Care Bridge: Assessment Tools | 2