AZELYA UTAMI

NO. KTA :
RANTING AJIBARANG

P.C. IBI. KABUPATEN BANYUMAS

PROVINSI JAWA TENGAH
Alamat: Jl. Beji No. 14A Purwokerto
Telp. (0281) 684 1132; Email : ibi_bms@yahoo.co.id
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai Bukti
NO Jumlah Keterangan
Keprofesian Institusi SKP Fisik
1. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Partograf -
pada ibu bersalin 1 cilongok
3. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
pada ibu nifas 1 cilongok SOAP
4. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
BBL, imunisasi pada bayi, 1 cilongok SOAP
balita dan anak pra sekolah
5. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
KB (kunjungan baru dan 1 cilongok SOAP
ulangan)
6. Memberikan pelayanan - - - - -
kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA dan
imunisasi caten)
JUMLAH 48 4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai Bukti
NO Jumlah Keterangan
Keprofesian Institusi SKP Fisik
1. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Partograf -
pada ibu bersalin 1 cilongok
3. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
pada ibu nifas 1 cilongok SOAP
4. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
BBL, imunisasi pada bayi, 1 cilongok SOAP
balita dan anak pra sekolah
5. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
KB (kunjungan baru dan 1 cilongok SOAP
ulangan)
6. Memberikan pelayanan - - - - -
kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA dan
imunisasi caten)
JUMLAH 48 4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai Bukti
NO Jumlah Keterangan
Keprofesian Institusi SKP Fisik
1. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Partograf -
pada ibu bersalin 1 cilongok
3. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
pada ibu nifas 1 cilongok SOAP
4. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
BBL, imunisasi pada bayi, 1 cilongok SOAP
balita dan anak pra sekolah
5. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
KB (kunjungan baru dan 1 cilongok SOAP
ulangan)
6. Memberikan pelayanan - - - - -
kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA dan
imunisasi caten)
JUMLAH 48 4
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai Bukti
NO Jumlah Keterangan
Keprofesian Institusi SKP Fisik
1. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu bersalin
3. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
pada ibu nifas 1 cilongok SOAP
4. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
BBL, imunisasi pada bayi, 1 cilongok SOAP
balita dan anak pra sekolah
5. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
KB (kunjungan baru dan 1 cilongok SOAP
ulangan)
6. Memberikan pelayanan - - - - -
kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA dan
imunisasi caten)
JUMLAH 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut :

Kegiatan Pengembangan Tempat Nilai Bukti
NO Jumlah Keterangan
Keprofesian Institusi SKP Fisik
1. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu hamil
2. Memberikan pelayanan - - - - -
pada ibu bersalin
3. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
pada ibu nifas 1 cilongok SOAP
4. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
BBL, imunisasi pada bayi, 1 cilongok SOAP
balita dan anak pra sekolah
5. Memberikan pelayanan 12 Puskesmas 1 Askeb -
KB (kunjungan baru dan 1 cilongok SOAP
ulangan)
6. Memberikan pelayanan - - - - -
kesehatan reproduksi
(pemeriksaan IVA dan
imunisasi caten)
JUMLAH 36 3
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP / BUKTI FISIK

1. Mengikuti kegiatan Simposium/Seminar (kognitif)

2. Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop

APN Lokal Purwokerto, 1-10 Peserta 2 Foto copy
November 2012
Sertifikat
JUMLAH 2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP / BUKTI FISIK

1. Mengikuti kegiatan Simposium/Seminar (kognitif)

Purwokerto, 20 Foto copy
1 Seminar Nasional Lokal Maret 2016 Peserta 1
Sertifikat
Purwokerto, 27 Foto copy
2 Mini Simposia 2016 Lokal Agustus 2016 Peserta 2
Sertifikat
Purwokerto, 17 Foto copy
3 Seminar Kesehatan Lokal September 2016 Peserta 2
Sertifikat
2. Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop

JUMLAH 5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

Kegiatan Pengabdian Tempat/ Nilai Keterangan/
NO Bentuk Tanggal
Masyarakat Instansi SKP Bukti Fisik
1. Penyuluhan Bidang
Kesehatan Ibu dan Posyandu 12/02
Penyuluhan RW 1 0,25 Surat Tugas
Anak di Posyandu RW 2016
Pandansari
1 Pandansari
2. Penyuluhan Bidang
Kesehatan Ibu dan Posyandu 12/05
Penyuluhan RW 1 0,25 Surat Tugas
Anak di Posyandu RW 2016
Pandansari
1 Pandansari
3. Penyuluhan Bidang
Kesehatan Ibu dan Posyandu 12/08
Penyuluhan RW 1 0,25 Surat Tugas
Anak di Posyandu RW 2016
Pandansari
1 Pandansari
4. Penyuluhan Bidang
Kesehatan Ibu dan Posyandu 12/09
Penyuluhan RW 1 0,25 Surat Tugas
Anak di Posyandu RW 2016
Pandansari
1 Pandansari
JUMLAH 1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN AJIBARANG
KEPALA DESA PANDANSARI
Jalan Cipotok No. 1 Pandansari Telp. (0281) 572 555 Kodepos 53163

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / II /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKIRNO
Jabatan : Kepala Desa Pandansari
Alamat : Desa Pandansari RT 03 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas

Dengan ini member tugas kepada :

Nama : AZELYA UTAMI
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 17 Maret 1991
Jabatan : Bidan
Alamat : Desa Pandansari RT 06 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas
NIK : 3302145703910005
Untuk : Melaksanakan tugas penyuluhan Bidang Kesehatan Ibu dan Anak di
Posyandu RW 1 Desa Pandansari

Demikian surat tugas ini kami berikan untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Pandansari, 12 Februari 2016

Kepala Desa Pandansari

SUKIRNO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN AJIBARANG
KEPALA DESA PANDANSARI
Jalan Cipotok No. 1 Pandansari Telp. (0281) 572 555 Kodepos 53163

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / V /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKIRNO
Jabatan : Kepala Desa Pandansari
Alamat : Desa Pandansari RT 03 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas

Dengan ini member tugas kepada :

Nama : AZELYA UTAMI
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 17 Maret 1991
Jabatan : Bidan
Alamat : Desa Pandansari RT 06 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas
NIK : 3302145703910005
Untuk : Melaksanakan tugas penyuluhan Bidang Kesehatan Ibu dan Anak di
Posyandu RW 1 Desa Pandansari

Demikian surat tugas ini kami berikan untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Pandansari, 12 Mei 2016

Kepala Desa Pandansari

SUKIRNO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN AJIBARANG
KEPALA DESA PANDANSARI
Jalan Cipotok No. 1 Pandansari Telp. (0281) 572 555 Kodepos 53163

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / VIII /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKIRNO
Jabatan : Kepala Desa Pandansari
Alamat : Desa Pandansari RT 03 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas

Dengan ini member tugas kepada :

Nama : AZELYA UTAMI
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 17 Maret 1991
Jabatan : Bidan
Alamat : Desa Pandansari RT 06 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas
NIK : 3302145703910005
Untuk : Melaksanakan tugas penyuluhan Bidang Kesehatan Ibu dan Anak di
Posyandu RW 1 Desa Pandansari

Demikian surat tugas ini kami berikan untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Pandansari, 12 Agustus 2016

Kepala Desa Pandansari

SUKIRNO
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN AJIBARANG
KEPALA DESA PANDANSARI
Jalan Cipotok No. 1 Pandansari Telp. (0281) 572 555 Kodepos 53163

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / / IX /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKIRNO
Jabatan : Kepala Desa Pandansari
Alamat : Desa Pandansari RT 03 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas

Dengan ini member tugas kepada :

Nama : AZELYA UTAMI
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 17 Maret 1991
Jabatan : Bidan
Alamat : Desa Pandansari RT 06 RW 01
Kecamatan Ajibarang Kabupaten Banyumas
NIK : 3302145703910005
Untuk : Melaksanakan tugas penyuluhan Bidang Kesehatan Ibu dan Anak di
Posyandu RW 1 Desa Pandansari

Demikian surat tugas ini kami berikan untuk dapat dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Pandansari, 12 September 2016

Kepala Desa Pandansari

SUKIRNO
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : KETUA RANTING

Menyatakan bahwa:

Nama : AZELYA UTAMI

No. STR : 14 02 5 2 1 12-0530836
Unit Kerja : PUSKESMAS 1 CILONGOK

Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

TEMPAT/ NILAI KETERANGAN
NO NAMA KEGIATAN SKALA PERAN
TANGGAL SKP / BUKTI FISIK

1. Mengikuti kegiatan Simposium/Seminar (kognitif)

2. Mengikuti Kegiatan Pelatihan/ Workshop

Midwifery Update Lokal Purwokerto, Peserta 2 Foto copy
10 -12 Februari
2017 Sertifikat
JUMLAH 2
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BANYUMAS, 5 MARET 2017

Ketua PR