Lampiran Berita Acara Stock Opname

Nomor :
Tanggal : 31 Desember 2017

MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME

NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

1 ALOPURINOL TAB 100 MG TABLET

2 AMBROXOL TAB 30 MG TABLET
3 AMINOFILIN INJ 24 MG/ ML AMPUL
4 AMINOFILIN TAB 200 MG TABLET
5 AMITRIPTILIN TAB SALUT 25 MG (HCl) TABLET
6 AMLODIPIN TAB 5 MG TABLET
7 AMLODIPIN. TAB 10 MG TABLET
8 AMOKSISILIN KAP 500 MG KAPLET
9 AMOKSISILIN KAPS 250 MG KAPSUL
10 AMOKSISILIN SIR KERING 125 MG/ 5 ML BOTOL
11 AMPISILIN SER INJ I.V. 1 GRAM / VIAL BOTOL
12 AMPISILIN SIR 125 MG/ 5 ML VIAL
13 ANTALGIN (METAMPIRON) INJ AMPUL
14 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG TABLET
15 ANTASIDA DOEN I TAB KUNYAH KOMB TABLET
16 ANTASIDA DOEN II SUSPENSI KOMB BOTOL
17 ANTI BAKTERI DOEN SALEP KOMB TUBE
18 ANTI FUNGI DOEN KOMB POT
19 ANTI HEMOROID DOEN KOMB SUPP
20 ANTI MIGREN KOMB TABLET
21 AQUA PRO INJ, BEBAS PIROGEN VIAL
22 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 250 MG TABLET
23 ASAM ASKORBAT (VIT C) TAB 50 MG TABLET
24 ASAM FOLAT TAB 0,5 MG TABLET
25 ASAM FOLAT TAB 1 MG TABLET
26 ASAM FOLAT TAB 5 MG TABLET
27 ASAM MEFENAMAT KAP 500 MG KAPLET
28 ASETOSAL TAB 100 MG TABLET
29 ASETOSAL TAB 500 MG TABLET
30 ASIKLOVIR KRIM 5% TUBE
31 ASIKLOVIR TAB 200 MG TABLET
32 ASIKLOVIR TAB 400 MG TABLET
33 ATAPULGIT TAB 600 MG TABLET
34 ATROPIN INJ. I.M/I.V/S.K. 0,25 MG / ML AMPUL
35 ATROPIN SULFAT TAB 0,5 MG TABLET
36 ATROPIN SULFAT TETES MATA 0,5% BOTOL
37 BETAHISTIN TAB 6 MG TABLET
38 BETAMETASON KRIM 0,1% TUBE
39 BISAKODIL TAB 5 GRAM TABLET
40 CARBO NORIT BOTOL
41 CIMETIDIN TAB 200 MG TABLET
42 CIPROFLOXACIN KAP 500 MG TABLET
43 DEKSAMETASON INJ I.V. 5 MG/ ML AMPUL

Page 1 of 14
 MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME
NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

44 DEKSAMETASON TAB 0,5 MG TABLET

45 DIAZEPAM INJ 5 MG/ML AMPUL
46 DIAZEPAM TAB 2 MG TABLET
47 DIAZEPAM TAB 5 MG TABLET
48 DIFENHIDRAMIN INJ. I.M. 10 MG/ML (HCl) AMPUL
49 DIGOKSIN INJ. 0,25 MG/ML AMPUL
50 DIGOKSIN TAB 02,5 MG TABLET
51 DIMENHIDRINAT TAB 50 MG TABLET
52 DOKSISIKLIN KAPS 100 MG KAPSUL
53 DOMPERIDONE SIR 5 MG/ 5 ML BOTOL
54 DOMPERIDONE TAB 10 MG TABLET
55 EFEDRIN HCl TABLET 25 MG TABLET
56 EKSTRAK BELLADON TAB 10 MG TABLET
57 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ 0,1% AMPUL
58 ERITROMISIN KAP 250 MG KAPSUL
59 ERITROMISIN KAP 500 MG KAPSUL
60 ERITROMISIN SIR 200 MG/ 5 ML BOTOL
61 ETAKRIDIN (RIVANOL) LAR 0,1% BOTOL
62 ETANOL 70% LAR 100 ML BOTOL
63 ETANOL 70% LAR 1000 ML BOTOL
64 FENITOIN NATRIUM INJ 50 MG/ML AMPUL
65 FENITOIN NATRIUM KAPS 30 MG KAPSUL
66 FENITOIN NATRIUM KAPS. 100 MG KAPSUL
67 FENOBARBITAL TAB 30 MG TABLET
68 FENOBARBITAL. TAB 100 MG TABLET
69 FENOBARBITAL.. INJ. 50 MG/ML - 2 ML AMPUL
70 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 250 MG TABLET
71 FENOKSIMETIL PENISILINA TAB 500 MG TABLET
72 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BOTOL
73 FITOMENADION (VIT. K1) INJ 2 MG/ML AMPUL
74 FITOMENADION (VIT. K1) TAB SALUT 10 MG TABLET
75 FUROSEMID INJ I.V./I.M. 10 MG/ML AMPUL
76 FUROSEMID TAB 40 MG TABLET
77 GARAM ORALIT KOMB SACHET
78 GEMFIBROZIL TAB 300 MG TABLET
79 GENTAMISIN INJ 40 MG/ 2 ML AMPUL
80 GENTAMISIN SALEP KULIT 0,1% TUBE
81 GENTAMISIN SALEP MATA 0,3% TUBE
82 GENTAMISIN TETES MATA 0,3% BOTOL
83 GENTIAN VIOLET BOTOL
84 GLIBENKLAMID TAB 5 MG TABLET
85 GLISERIL GUAIAKOLAT TAB 100 MG TABLET
86 GLISERIN BOTOL
87 GLUKOSA LAR INFUS 5% BOTOL
88 GLUKOSA LAR INFUS. 10% BOTOL
89 GRISEOFULVIN MICRONIZED TAB 125 MG TABLET

Page 2 of 14
 MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME
NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

90 HALOPERIDOL TAB 0,5 MG TABLET

91 HALOPERIDOL TAB 1,5 MG TABLET
92 HALOPERIDOL TAB 2 MG TABLET
93 HALOPERIDOL TAB 5 MG TABLET
94 HIDROKLOROTIAZIDA (HCT) TAB 25 MG TABLET
95 HIDROKORTISON KRIM 2,5 % TUBE
96 IBUPROFEN TAB 200 MG TABLET
97 IBUPROFEN TAB 400 MG TABLET
98 IODIOM TEST BOTOL
99 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB SUB 5 MG TABLET
100 ISOSORBID DINITRAT (ISDN). TAB SUB 10 MG TABLET
101 KALIUM PERMANGANAT SERB POT
102 KALSIUM GLUKONAT INJ AMPUL
103 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG TABLET
104 KAPTOPRIL TAB 12,5 MG TABLET
105 KAPTOPRIL TAB 25 MG TABLET
106 KARBOGLISERIN TETES TELINGA 10% BOTOL
107 KETOKONAZOLE KRIM 2% TUBE
108 KETOKONAZOLE TAB 200 MG TABLET
109 KLORAMFENIKOL KAP 250 MG KAPSUL
110 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE
111 KLORAMFENIKOL SUSP 125 MG/ 5 ML BOTOL
112 KLORAMFENIKOL TETES MATA BOTOL
113 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA BOTOL
114 KLORFENIRAMINA MALEAT (CTM) TAB 4 MG TABLET
115 KLORPROMASINA HCl INJ 25 MG/ML AMPUL
116 KLORPROMASINA HCl INJ 5 MG/ 2 ML AMPUL
117 KLORPROMAZIN TAB SALUT 100 MG (HCL) TABLET
118 KLORPROMAZIN TAB SALUT 25 MG (HCL) TABLET
119 KODEIN TAB 10 MG TABLET
120 KOTRIMOSAZOL DOEN I (DEWASA) KOMB TABLET
121 KOTRIMOSAZOL DOEN II (PEDIATRIK) KOMB TABLET
122 KOTRIMOSAZOL SUSP KOMB BOTOL
123 KUININ DIHIDROKLORIDA INJ. 25 % - 2 ML AMPUL
124 KUININ SULFAT TAB 200 MG TABLET
125 LANSOPRAZOLE KAPS 30 MG KAPSUL
126 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) (NON KOMPOSITUM) AMPUL
127 LIDOKAIN INJ. 2% (HCl) + EPINEFRIN (KOMP) AMPUL
128 LIDOKAIN JELI 2% TUBE
129 LISOL (KRESOL TERSAPONIFIKASI 50%) BOTOL
130 LORATADINE TAB 10 MG TABLET
131 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 20% - 25 ML VIAL
132 MAGNESIUM SULFAT INJ (IV) 40% - 25 ML VIAL
133 MELOKSIKAM TAB 7,5 MG TABLET
134 MELOKSIKAM TAB. 15 MG TABLET
135 METFORMIN HCl TAB 500 MG TABLET

Page 3 of 14
 MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME
NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

136 METHYLPREDNISOLON TAB 4 MG TABLET

137 METHYLPREDNISOLON TAB 8 MG TABLET
138 METHYLPREDNISOLON TAB. 16 MG TABLET
139 METILERGOMETRIN MALEAT INJ. 0,2 MG-1 ML AMPUL
140 METILERGOMETRIN MALEAT TAB 0,125 MG TABLET
141 METOKLOPRAMID INJ AMPUL
142 METOKLOPRAMID TAB 5 MG TABLET
143 METOKLOPRAMID TAB. 10 MG TABLET
144 METRONIDAZOL INF 500 MG/ 100 ML BOTOL
145 METRONIDAZOL TAB 250 MG TABLET
146 METRONIDAZOL TAB 500 MG TABLET
147 MIKONAZOLE KRIM 2% TUBE
148 MINERAL MIX SACHET
149 NA DIKLOFENAK TAB 25 MG TABLET
150 NA DIKLOFENAK TAB 50 MG TABLET
151 N-ASETIL SISTEIN KAP 200 MG KAPSUL
152 NATRIUM BIKARBONAT TAB 500 MG TABLET
153 NATRIUM KLORIDA LAR INFUS 0,9 % BOTOL
154 NATRIUM TIOSULFAT INJ 25 % AMPUL
155 NIFEDIPIN TAB 10 MG TABLET
156 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/ G TABLET
157 NISTATIN VAGINAL TAB SALUT 100.000 IU/G TABLET
158 OBAT BATUK HITAM (OBH) BOTOL
159 OKSITETRASIKLIN HCl INJ. I.M 50 MG/ML-10 ML VIAL
160 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP KULIT 3 % TUBE
161 OKSITETRASIKLIN HCl SALEP MATA 1 % TUBE
162 OKSITOSINA INJ 10 IU / ML - 1 ML AMPUL
163 OMEPRAZOL INJ 40 MG/ 10 ML AMPUL
164 OMEPRAZOL KAPS 20 MG KAPSUL
165 ONDANSETRON INJ 4 MG/ 2 ML AMPUL
166 PAPAVERIN HCl INJ AMPUL
167 PAPAVERIN TAB 40 MG TABLET
168 PARASETAMOL DROP 100 MG/ ML BOTOL
169 PARASETAMOL SIR 120 MG/ 5 ML BOTOL
170 PARASETAMOL TAB 500 MG TABLET
171 PETIDIN INJ 50 MG/ML AMPUL
172 PIRANTEL TAB. SCORE (BASE) 125 MG TABLET
173 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 10 MG TABLET
174 PIRIDOKSINA HCl (VIT B6) TAB 25 MG TABLET
175 PIROKSIKAM TAB 10 MG TABLET
176 POVIDON IODIDA LAR 10% 30 ML BOTOL
177 POVIDON IODIDA LAR 10% 60 ML BOTOL
178 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 300 ML BOTOL
179 POVIDON IODIDA LAR.. 10% 1000 ML BOTOL
180 PREDNISON TAB 5 MG TABLET
181 PRIMAKUIN TAB 15 MG TABLET

Page 4 of 14
 MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME
NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

182 PROPANOLOL TAB 10 MG (HCl) TABLET

183 PROPANOLOL TAB 40 MG (HCl) TABLET
184 PROPILTIOURASIL TAB 100 MG TABLET
185 RANITIDIN INJ 25 MG/ 2 ML AMPUL
186 RANITIDIN TAB 150 MG TABLET
187 RETINOL (VIT A) 100.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL
188 RETINOL (VIT A) 200.000 IU KAPS LUNAK KAPSUL
189 RINGER LAKTAT LAR INFUS 500 ML BOTOL
190 SALBUTAMOL TAB 2 MG TABLET
191 SALBUTAMOL TAB 4 MG TABLET
192 SALEP 2 - 4 , KOMB POT
193 SALISIL BEDAK 2% KOTAK
194 SEFADROXIL KAPS 500 MG KAPSUL
195 SEFOTAKSIM SERB INJ 1 G / VIAL VIAL
196 SEFTRIAKSON SERB INJ 1 G / VIAL VIAL
197 SETIRIZIN SIR 5 MG / 5 ML BOTOL
198 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) INJ 500 MCG AMPUL
199 SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB 50 MCG TABLET
200 SIMVASTATIN TAB 10 MG TABLET
201 SULFACETAMIDA NA TETES MATA 15% BOTOL
202 TABLET TAMBAH DARAH FE TABLET
203 TABLET TAMBAH DARAH KOMB SACHET
204 TETRASIKLIN HCl KAPS 250 MG KAPSUL
205 TETRASIKLIN HCl KAPS 500 MG KAPSUL
206 THIAMIN (VIT B1) INJ AMPUL
207 THIAMIN (VIT B1) TAB 50 MG TABLET
208 TIAMFENIKOL KAPS 500 MG KAPSUL
209 TRAMADOL INJ 50 MG/ML AMPUL
210 TRAMADOL TAB 50 MG TABLET
211 TRIHEKSIFENIDIL TAB 2 MG TABLET
212 VITAMIN B KOMPLEKS TAB TABLET
213 ZINK TAB 20 MG TABLET

OBAT GENERIK BERMERK

1 ALPRAZOLAM TAB 0,5 MG TABLET
2 ANABION (VIT A + DHA) BOTOL
3 ANABION (VIT A NON DHA) BOTOL
4 ANTRAIN (NA. METAMIZOLE) INJ AMPUL
5 NEO-K INJ 2 MG/ML AMPUL
6 PEHACAIN INJ AMPUL
7 VENTOLIN NEBULES AMPUL

OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT

1 DEVITALISASI PASTA (NON ARSEN) KOTAK

Page 5 of 14
 MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME
NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

2 ETIL KLORIDA SPRAY BOTOL

3 EUGENOL CAIRAN BOTOL
4 GLASS IONOMER CEMENT ART SET
5 IODOFORM PASTA BOTOL
6 KALSIUM HIDROKSIDA PASTA KOTAK
7 KLORFENOL KAMFER MENTHOL (CHKM) BOTOL
8 MUMMIFYING PASTA BOTOL
9 SEMEN SENG FOSFAT SERBUK & CAIRAN SET
10 TEMPORARY STOPPING FLETCHER SET

BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML PCS
2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 ML PCS
3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 3 ML PCS
4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML PCS
5 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI. 10 ML PCS
6 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI.. 20 ML PCS
7 ALKOHOL SWAB KOTAK
8 AQUASONIC GEL 0,25 LITER BOTOL
9 BISTURI PCS
10 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 2/0 + JARUM PCS
11 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 + JARUM PCS
12 CATGUT/ BENANG BEDAH NO. 3/0 100 M SET
13 EXAMINATION GLOVE (SRG TGN NON STERIL) BUAH
14 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 12 PCS
15 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 14 PCS
16 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 16 PCS
17 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 18 PCS
18 FOLLEY CATETER 2 WAY NO. 20 PCS
19 INFUSION SET ANAK SET
20 INFUSION SET DEWASA SET
21 IV CATHETER NO 18 G PCS
22 IV CATHETER NO 20 G PCS
23 IV CATHETER NO 22 G PCS
24 IV CATHETER NO 24 G PCS
25 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM ROLL
26 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM ROLL
27 KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 500 GRAM ROLL
28 KASA HIDROFIL STERIL UK. 16 X 16 KOTAK
29 KASA HIDROFIL UK 40 X 80 CM ROLL
30 KASA KOMPRES 40/40 STERIL ROLL
31 KASA PEMBALUT 2 M X 80 CM ROLL
32 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 3 CM ROLL
33 KASA PEMBALUT ELASTIC 4. M X 15 CM ROLL
34 KASA PEMBALUT ELASTIC 4 M X 5 CM ROLL
35 KASA PEMBALUT ELASTIC 4. M X 10 CM ROLL

Page 6 of 14
 MENURUT ADMINISTRASI PER HASIL STOCK OPNAME
NO NAMA OBAT SATUAN
31 DESEMBER 2017 PER 31 DESEMBER 2017

1 2 3 4 5

36 KERTAS PUYER PACK

37 KLEM / PENGIKAT TALI PUSAT PCS
38 MASKER PCS
39 MASKER OKSIGEN PCS
40 OXYFLOW NASAL (SELANG OXYGEN) BUAH
41 PLESTER 5 YARDS X 2 INCH ROLL
42 POLIBAN 10 CM X 2,7 M ROLL
43 POLIFIX 10 CM X 5 M ROLL
44 POLIGYP 10 CM X 2,7 M ROLL
45 PRO CREPE PEMBALUT 10 CM X 4,55 M ROLL
46 SARUNG TANGAN PANJANG STERIL PAIR
47 SARUNG TANGAN STERIL NO 6,5 PAIR
48 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 PAIR
49 SARUNG TANGAN STERIL NO 7,5 PAIR
50 SARUNG TANGAN STERIL NO 8 PAIR
51 SILK (BENANG SUTERA) NO. 3/0 + JARUM PCS
52 TRANFUSION DARAH SET UNIT
53 UNDERPAD SET
54 URINE BAG UNIT
55 WING NEEDLE 21 G SET
56 WING NEEDLE 23 G SET
57 WING NEEDLE 25 G SET
58 WING NEEDLE 27 G SET

.................... , 31 Desember 2017

Pemeriksa Obat dan Perbekalan Kesehatan

1. 1.
NIP ................

2. 2.
NIP ..................

Page 7 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

Page 8 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

Page 9 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

Page 10 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

Page 11 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

Page 12 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

Page 13 of 14
 SELISIH
LEBIH / KET
(KURANG)

6 7

.................... , 31 Desember 2017

Page 14 of 14