PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH RM.27a

Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 36.12.27
FORMULIR ASUHAN GIZI Nama : Tn. M
Tgl. Lahir : 22-0 9-1949
Umur : 68 tahun
“Tempelkan stiker identitas pasien jika
Tanggal kasus : 23-09-2017
ada”
DIAGNOSIS MEDIS
Anemia, melena dan CKD
ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
BB : 60 kg TB : 165 cm IMT : 22,03 kg/m2
TINGGI LUTUT : - cm LLA : 24 cm
BIOKIMIA
WBC : 13 x 103 uL (tinggi)
HGB : 3,9 g/dL (rendah)
MCH 20,9 pg (normal)
MCV : 71,7 fL (normal)
MCHC : 29,3 (rendah)
RBC : 1,86 x 106/uL (rendah)
HCT : 13,3% (rendah)
PLT : 530 x 103/uL (tinggi)
MPV : 6,8 fL (normal)
PCT : 0,360% (tinggi)
Blood Urea : 158,3 mg/dL (tinggi)
Creatinin : 4,2 mg/dL (tinggi)
GOT : 14 uL (normal)
GPT : 11 uL (rendah)
KLINIK/FISIK
Fisik :
Kesadaran penuh, tampak lemah, sakit perut tengah atas dan susah bernafas.

Klinik:
Tekanan darah : 100/70 (normal)
RR : 30x/mnt (normal)
Nadi : 88x/mnt (normal)
Suhu : 37o C (normal)
RIWAYAT GIZI
Pola makan :
Sehari-hari pasien makan nasi 3x/hari sebanyak 2-3 centong (150 gr) per kali makan, lauk hewani seperti
ikan gabus 3x/hari sebanyak 2-3 potong (150 gr) per hari, lauk nabati 1x/minggu sebanyak 1 potong kecil
(25 gr) per kali makan, sayur 1x/hari sebanyak ½ mangkok (50 gr) per kali makan,buah sangat jarang.
Selingan mengonsumsi agar-agar 1x/hari sebanyak 2 iris atau kue untuk-untuk sebanyak 2 bh, konsumsi
teh atau kopi 1x/hari sebanyak 1 gelas besar sehari.
Asupan Makan :
SMRS RS
Zat Gizi Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energi 1767,3 kkal 95,34 142 kkal 7,66 1853,63
Protein 76,5 gr 165,08 1,8 gr 3,8 46,34 gr
Lemak 52,6 gr 170,28 0,2 gr 0,64 30,89
Karbohidrat 239,4 gr 68,88 33,1 gr 9,5 347,55

Zat Gizi Kurang :

Karbohidrat (SMRS)
Energi, protein, lemak dan karbohidrat (RS)
Zat Gizi Lebih :
Protein dan lemak (SMRS)
RIWAYAT PERSONAL
Pasien seorang perempuan laki-laki suku banjar berumur 68 tahun beragama islam, pendidikan terakhir
SD. Pasien bekerja sebagai pedagang dan jumlah jam kerjanya ± selama 8 jam dengan penghasilan Rp
3.000.000/bulan. Pasien tinggal bersama istri dan dua anaknya dirumah. Sebelum masuk rumah sakit
pasien sering mengonsumsi obat-obatan anti nyeri.
DIAGNOSA GIZI / MASALAH
NI.5.4 penurunan kebutuhan zat gizi protein berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal ditandai dengan
blood urea (158,3 mg/dL) dan creatinin (4,2 mg/dL)
NC.1.4 perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan gangguan pencernaan ditandai dengan adanya
melena
NB.2.3 ketidakmampuan dalam mengatur diri sendiri berkaitan dengan kurangnya pengetahuan
berhubungan dengan makanan dan gizi ditandai adanya gangguan fungsi ginjal
INTERVENSI GIZI
Perskripsi diet :
Tujuan diet :
1. Memberikan protein rendah agar tidak memberatkan fungsi ginjal
2. Menurunkan kadar ureum dan kreatinin
3. Memberikan edukasi tentang gizi sehubungan dengan penyakit yang di derita
Prinsip diet :
1. Energi cukup
2. Protein rendah
3. Lemak rendah
4. Karbhidrat cukup
5. Vitamin dan mineral cukup
Syrat diet :
1. Energi cukup
2. Protein rendah sebanyak 10% dari kebutuhan energi total
3. Lemak rendah yaitu 15% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat cukup sisa dari kebutuhan energi total
5. Konsumsi serat larut air

Perhitungan kebutuhan energy dan zat gizi :

Esimasi Kebutuhan Energi = 10BB + 6,25TB – 5U + 5
= 10 (60) + 6,25 (165) – 5(68) + 5
= 600 + 1031,25 – 340 + 5
= 1.296,25
FA : 1,1 (mobilisasi ditempat tidur)
FS : 1,3 (masalah saluran cerna)
TEE = BEE x FA x FS
= 1.296,25 x 1,1 x 1,3
= 1.853,63 kkal
Estimasi Kebutuhan Protein = 10% x 1.853,63 / 4 = 46,34 gr
Estimasi Kebutuhan Lemak = 15% x 1.853,63 / 9 = 30,89 gr
Estimasi Kebutuhan Karbohidrat = 75% x 1.853,63 / 4 = 347,55 gr

Implementasi :
NL RL Rprot

Konsultasi gizi :
Materi konseling :
1. Gambaran umum mengenai diet gagal ginjal akut dan melena
2. Tujuan dan syarat diet ginjal akut dan melena
3. Indikasi pemberikan diet ginjal akut dan melena
 4. Bahan makanan yang dianjurkan
5. Bahan makanan yang dihindari

Rekomendasi diet
Tanggal 24 september 2017

Pagi : Siang : Malam :

Nasi lunak 300 gr Nasi lunak 300 gr Nasi lunak 300 gr
Telur bistik 50 gr Ayam kareh 35 gr Patin pindang 35 gr
Sayur bening 100 gr Sup wortel makaroni 100 gr Sayur bening 100 gr
Semangka 100 gr Melon 100 gr

Tanggal 25 september 2017

Pagi : Siang : Malam :
Nasi lunak 300 gr Nasi lunak 300 gr Nasi lunak 300 gr
Tongkol bb kuning 30 gr Peda bb tomat 25 gr Ayam kareh 30 gr
Sayur bening 100 gr Sayur bening 100 gr Sup surabaya 100 gr
Roti putih 20 gr Pepaya 100 gr Melon 100 gr
Roti putih 20 gr

MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi / Target

Awal dan akhir

Antropometri LLA Normal
kasus

WBC, HGB, MCHC, RBC.

Biokimia HCT, PLT, PCT, Blood Urea , Awal Masuk RS Normal
Creatinin dan GPT

Keadaan Umum, TD, RR,

Klinik Setiap hari Normal
Suhu dan Nadi

Minimal 80% dari kebutuhan pasien

Asupan zat Energi, protein, lemak dan
Setiap hari mampu menghabiskan makanan
gizi karbohidrat
tersebut.

Tanda Tangan

( )
Dietisen/Ahli Gizi Ruangan