FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Eko Siswanto, S.H 1 Nama Lik Ana
2 NIP 19611122 198903 1 002 2 NIP 19620810 198403 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I/ IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III b
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Binatu Rumah Sakit
5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. Bangka Belitung 5 Unit Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. Bangka Belitung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Merekap pembukuan jumlah pakaian Pasien Masuk - 12 Laporan 100 12 bln -

2 Mencuci pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln -
3 Menjemur pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln -
4 Menggosok/menyetrika pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln -
5 Merapikan dan melipat pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln -
6 Merekap pembukuan jumlah pakaian Pasien yang selesai - 12 Laporan 100 12 bln -

Sungailiat, Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Eko Siswanto, S.H Lik Ana

NIP.19611122 198903 1 002 NIP.19620810 198403 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Merekap pembukuan jumlah pakaian Pasien Masuk - 12 Laporan 100 12 bln - - 11 Laporan 95 12 bln - 262.67
1

Mencuci pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln - - 15,200 Catatan 95 12 bln 266.00
2 -

Menjemur pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln - - 15,200 Catatan 95 12 bln - 266.00
3

Menggosok/menyetrika pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln - - 15,200 Catatan 95 12 bln 266.00
4 -

Merapikan dan melipat pakaian Pasien - 16000 Catatan 100 12 bln - - 15,200 Catatan 95 12 bln - 266.00
5

Merekap pembukuan jumlah pakaian Pasien yang selesai - 12 Laporan 100 12 bln - - 11 Laporan 95 12 bln 262.67
6 -
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Nilai Capaian SKP

Sungailiat, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

H.Husaini, SKM
NIP. 19771213 199703 1 001
 NILAI
CAPAIAN SKP
14

87.56

88.67

88.67

88.67

88.67

87.56

88.30
(Baik)

1 Desember 2018
at Penilai,

aini, SKM
13 199703 1 001
0.001

-0.001

-0.002

-0.003

-0.004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 87.5555556 0 #VALUE! 91.666667 95 76 #VALUE! 76 100 ### ### 262.666667 0.0000

1 88.6666667 0 #VALUE! 95 95 76 #VALUE! 76 100 ### ### 266 0.0000

1 88.6666667 0 #VALUE! 95 95 76 #VALUE! 76 100 ### ### 266 0.0000

1 88.6666667 0 #VALUE! 95 95 76 #VALUE! 76 100 ### ### 266 0.0000

1 88.6666667 0 #VALUE! 95 95 76 #VALUE! 76 100 ### ### 266 0.0000

1 87.5555556 0 #VALUE! 91.666667 95 76 #VALUE! 76 100 ### ### 262.666667 0.0000

290
0.3 (1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100

372
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
407
477 #REF!
329
6 293
0
293
306
71
108
 #VALUE! 262.66667 262.6667 262.66667

#VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 266 266

#VALUE! 262.66667 262.6667 262.66667

1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.30 x 60% 52.98

1. Orientasi Pelayanan 89 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 89 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 448

8. Nilai rata – rata 89.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.60 x 40% 35.84

88.82

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BANGKA BELITUNG BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Lik Ana

b. N I P 19620810 198403 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tingkat I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Binatu Rumah Sakit

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. Bangka Belitun
H. Husaini, SKM
NIP. 19771213 199703 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a H. Husaini, SKM
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19771213 199703 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

Lik Ana
NIP.19620810 198403 2 008 e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. Bangka Belitun

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
a. N a m a Haryati, S.Psi

b. N I P 19641114 199703 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Haryati, S.Psi
NIP. 19591220 198910 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Umum

e. Unit Organisasi Rumah Sakit Jiwa Daerah Prov. Kep. Bangka Belitun
esember 2018

ep. Bangka Belitung

epegawaian

ep. Bangka Belitung

ep. Bangka Belitung

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. Lili Elviana, S.Kep 1 Nama Asrin, AMK
2 NIP 19680707 199503 2 002 2 NIP 19831029 201001 1 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I / IId
4 Jabatan Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja RS Jiwa Daerah Kep. Bangka Belitung 5 Unit Kerja RS Jiwa Daerah Kep, Bangka Belitung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu (0.002) 0.85 425 Laporan 100 12 bln
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada individu (0.001) 0.491 491 Rumusan 100 12 bln
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (0.001) 0.475 475 Rencana 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (0.001) 0.539 539 Tindakan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (0.001) 0.439 439 Tindakan 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (0.002) 0.954 477 Tindakan 100 12 bln
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (0.003) 0.462 154 Tindakan 100 12 bln
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I (0.001) 0.231 231 Tindakan 100 12 bln
9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu (0.001) 0.425 425 Kali 100 12 bln
10 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga sore (0.012) 1.14 95 Kali 100 12 bln
11 Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk tugas jaga malam (0.02) 2 100 Kali 100 12 bln

Sungailiat, 04 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Lili Elviana, S.Kep Asrin, AMK

NIP. 19680707 199503 2 002 NIP. 19831029 201001 1 013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ANG DINILAI

ksana
ah Kep, Bangka Belitung
RGET

BIAYA

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

liat, 04 Januari 2015

Negeri Sipil Yang Dinilai

Asrin, AMK
831029 201001 1 013
 Asrin, AMK
NIP. 19831029 201001 1 013

Hj. Lili Elviana, S.Kep

NIP. 19680707 199503 2 002

dr. H Heru Effendi,Sp Kj

NIP. 19591220 198910 1 001