LEMBAR KUESIONER

HUBUNGAN JARAK KELAHIRAN, USIA IBU SAAT HAMIL DAN TINGGI BADAN
IBU TERHADAP STATUS GIZI BALITA DI KECAMATAN SANANWETAN

A. Identitas Balita
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................
2. Jenis Kelamin
a. Laki-Laki
b. Perempuan
(Lingkari yang sesuai)
3. Usia Balita : ....................Bulan
4. Alamat Rumah
Jln ......................................, Kelurahan ......................., Kecamatan Sananwetan, Kota
Blitar

B. Berat Badan Balita : .................Kg

Status Gizi : ........................(diisi petugas)

C. Identitas Ibu Balita

1. Anak Ke :...............
2. Jarak Kelahiran Anak
a. ≥ 3 Tahun
b. < 3 Tahun
(Lingkari yang sesuai)
3. Usia Ibu Saat Hamil
a. ≥ 35 Tahun
b. < 35 Tahun
(Lingkari yang sesuai)
4. Tinggi Badan Ibu
a. ≥ 150 cm
b. < 150 cm
(Lingkari yang sesuai)