PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

A. IDENTITAS
Nama Ny. M
Jenis kelamin Perempuan
Umur 40 tahun
Agama Islam
Status perkawinan Menikah
Pendidikan SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Sumber informasi Klien
Alamat Cempaka
No RM
Diagnose medis Asma Bronkiale
Tanggal pengkajian 26 Oktober 2017

B. TRIAGE SORT
GCS (X) E 4, V 5, M 6 (15)
Respiratory rate (Y) 27x/menit
Systolic BP (Z) 170/110 mmHg
Triage sort score = X+Y+Z

C. PRIMARY SURVEY
1. General Impression (respon verbal pasien)
Keluhan utama Sesak nafas
Mekanisme cedera
Orientasi (tempat, waktu, dan orang) ( √ ) baik ( ) tidak baik

2. Airway
Jalan napas ( √) paten ( ) tidak paten
Obstruksi ( ) lidah ( ) cairan ( ) benda asing
Suara napas ( ) snoring ( ) gurgling ( ) stidor (√ ) wheezing
( ) ronkhi
Data lain
 Diagnose Keperawatan
Diagnose NOC NIC
keperawatan
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan (3140) Airway Manajemen :
bersihan jalan nafas keperawatan dalam 1 jam 1. Buka jalan nafas, gunakan
berhubungan perawatan bersihan jalan nafas tehnik chin lift atau jaw
dengan kembali efektif trust bila perlu
bronkospasme Kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk
 memaksimalkan ventilasi
Indikator IR ER 3. Identifikasi pasien perlunya
 Frekuensi 3 5 pemasangan alat nafas
pernafasan buatan
sesuai yang 4. Pasang mayo bila perlu
diharapkan 5. Lakukan pisiotherapi dada
 Tidak 4 5 bila perlu
didapatkan 6. Keluarkan secret dengan
tercekik batuk atau suction
 Pengeluaran 3 4 7. Auskultasi suara nafas, catat
sputum adanya suara nafas
jalan nafas tambahan
 Bebas dari 3 4 8. Berikan bronchodilatator
suara nafas bila perlu
tambahan 9. Berikan pelembab udara
kassa basah Nacl Lembab
10. Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
11. Memonitor respirasi dan
status O2

Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung
dari sekret
2. Pertahyankan kepatenan
jalan nafas
3. Persiapkan peralatan untuk
memasang oksigen
4. Beri oksigen sesuai order
5. Monitor jumlah oksigen
yang masuk
6. Monitor sambungan okisgen
7. Monitor keefektifan terapi
oksigen secara berkala
8. Monitor kemampuan pasien
saat tanpa menggunakan
oksigen ketika pasien
makan
9. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi dan toksisitas
 Tindakan Keperawatan
Implementasi keperawatan evaluasi
1. Mengatur posisi semi fowler pada S: Klien mengatakan sesak mulai
pasien untuk memaksimalkan berkurang, masih batuk kadang-
ventilasi kadang
2. Melakukan identifikasi pasien O:
perlunya pemasangan alat nafas - TTV: RR= 22 x/menit, N= 96
buatan x/menit. SPO2 97%
3. Mengajarkan batuk efektif - Masih terdengar suara wheezing
4. Melakukan auskultasi bunyi nafas - Oksigen kanul 3 liter masih
5. Memberikan oksigen dengan nasal terpasang
kanul 3 lpm A: bersihan jalan nafas tidak efektif
6. Melakukan kolaborasi dengan tim
medis untuk memberikan
bronchodilatator (nebulizer Indikator IR ER
combivent 3x sehari)  Frekuensi 3 5
7. Memonitor respirasi dan status O2 pernafasan
(respirasi klien 22 x/menit, dengan sesuai yang
menggunakan oksigen, saturasi diharapkan
97%)  Tidak 4 5
didapatkan
tercekik
 Pengeluaran 3 4
sputum
jalan nafas
 Bebas dari 3 4
suara nafas
tambahan

P : lanjutkan intervensi

3. Breathing
Gerakan dada (√ ) simetris ( ) asimetris
Pola napas ( ) takipnea (√ ) dyspnea ( ) kusmaul ( )
ortopnea
( ) eupnea ( ) cheynestroke
Irama napas (√ ) teratur ( ) tidak teratur
Cuping hidung (√ ) ada ( ) tidak ada
Retraksi otot dada ( ) ada (√ ) tidak ada
Sesak napas (√ ) ada ( ) tidak ada ( ) RR: 27x/m
Data lain
4. Circulation
Nadi ( √) teraba ( ) tidak teraba ( ) lemah ( )
kuat
Frekuensi nadi 110x/menit
TD 170/110 mmHg
CRT ( √) < 2detik ( ) >2detik
Perdarahan ( ) Ya (√ ) tidak ada
Perfusi perifer (√ ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis ( )
basah
( ) kering ( ) pucat
Pengkajian 30 menit
Nadi (√ ) teraba ( ) tidak teraba ( ) lemah ( )
kuat
Frekuensi nadi
TD 150/90 mmHg
CRT (√ ) < 2detik ( ) >2detik
Perdarahan ( ) ya ( √) tidak
Perfusi perifer ( √) hangat ( ) dingin ( ) sianosis ( )
basah
( ) kering ( ) pucat
5. Disability
Respon ( ) alert ( ) pain ( √) verbal ( ) unrespon
Kesadaran ( √) CM ( ) apatis ( ) somnolen ( ) sopor
( ) sopor coma ( ) coma
GCS E4 V 5 M6
Pupil (√ ) isokor ( ) unisokor ( ) pinpoint (
)medriasis
Reflex cahaya (√ ) ada ( ) tidak ada
Data lain

6. Exposure
Deformitas ( ) ya (√ ) tidak
Combustion ( ) ya (√ ) tidak
Contusion ( ) ya (√ ) tidak
Combusio ( ) ya ( √) tidak
Abrasi ( ) ya ( √) tidak
Penetrasi ( ) ya (√ ) tidak
Laserasi ( ) ya (√ ) tidak
Jejas ( ) ya (√ ) tidak
Edema ( ) ya (√ ) tidak
Hematoma ( ) ya (√ ) tidak
Kompresi ( ) ya ( √) tidak
Impresi ( ) ya (√ ) tidak
 Kepala
Data lain

D. SECONDARY SURVEY
1. Anamnesa
Riwayat penyakit saat ini Klien mengatakan sesak sejak kurang
lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit
Karakteristik
P
Q
R
S
T
AMPLE
Alergi Tidak ada
Medikasi Tidak ada
P (riwayat pengobatan) Tidak ada
L (makan minum terakhir) 1 jam sebelum masuk rumah sakit
Even / peristiwa penyebab Makan makanan pedas
2. Pemeriksaan fisik
Kepala dan Leher
Inspeksi Tidak ada lesi dan massa
Palpasi Tidak ada hematom, tidak ada nyeri
tekan
Dada
Inspeksi Pergerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Perkusi sonor
Auskultasi Wheezing pada kedua lapng paru
Abdomen
Inspeksi Tidak ada lesi
Palpasi Hati, limpa dan massa tidak teraba
Perkusi Timpani pada kuadran kiri atas
Auskultasi Bising usus 10 x/menit
Pelvis
Inspeksi Tidak ada lesi dan hematom
Palpasi Tidak ada nteri tekan
Ekstremitas Atas/Bawah
Inspeksi Tidak Nampak ada lesi dan hematom
serta tanda fraktur dan krepitasi
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Punggung
Inspeksi Tidak Nampak ada lesi dan hematom
serta tanda fraktur
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Neurologis

3. Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pola Fungsional Sebelun Sakit Saat Sakit
Kesahatan
Persepsi dan penanganan Klien mempunyai riwayat Klien langsung berobat ke
kesehatan asma, klien sebisa Puskesmas terdekat
mungkin menghindari
faktor penyebab
kekambuhan asma yang
dideritanya
Nutrisi – metabolic Klien makan 3 kali sehari Klien belum ada makan
dengan lauk pauk dan sejak nafasnnya terasa
sayur sesak tadi malam
Eliminasi Klien BAK 5-6 kali sehari Klien BAK 5-6 kali sehari
dan BAB 1 kali sehari dan BAB 1 kali sehari
 Aktivitas – latihan Klien sebagai ibu rumah Saat sakit klien hanya
tangga melakukan duduk dan berbaring di
aktifitas seperti biasa tempat tidur
tanpa keluhan
Istirahat – tidur Klien tidur kurang lebih 8 Klien tidur kurang
jam sehari nyenyak, sering terbangun
karena sesak
Kognitif – persepsi Klien dapat Klien dapat
berkomunikasi dengan berkomunikasi dengan
baik, semua panca indera baik, semua panca indera
berfungsi dengan baik berfungsi dengan baik
Persepsi diri – konsep Klien mengatakan selalu Saat sakit klien tampak
diri berusaha untuk tenang tenang
saat menghadapi masalah.
Peran – hubungan Klien sebagai ibu rrumah Klien sebagai ibu rrumah
tangga dengan 2 anak dan tangga dengan 2 anak dan
suami suami
Seksualitas – reproduksi Tidak terkaji Tidak terkaji
Koping – toleransi stress Klien mengatakan selalu Saat sakit klien tampak
berusaha untuk tenang tenang
saat menghadapi masalah.
Nilai - kepercayaan Klien beragam islam dan Klien beragam islam dan
menjalankan ibadah menjalankan ibadah
sesuai dengan sesuai dengan
keyakinannya keyakinannya

4. Pemeriksaan Diagnostik
( ) Rontgen ( ) CT-Scan ( ) USG ( ) EKG ( ) Endoskopi

Hasil Laboratorium

Terapi Medis :

Combivent Nebulizer 2x (10.30, 11.00 WITA)