RESUME KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Tn. S
Umur 35 tahun
Alamat Datu Insat RT 3 Sambangan, Bati-Bati
Diagnosa Medis GEA
Diagnosa Keperawatan Susp. ISK
Tanggal Pengkajian 4 November 2017

II. DATA FOKUS

Inspeksi Tidak ada lesi dan massa
Palpasi Hati, limpa dan massa tidak teraba, nyeri
sedang pada kuadran kanan bawah skala nyeri
3 (0-5)
Perkusi Timpani pada kuadran kiri atas
Auskultasi Bising usus 12 x/menit
Data Pengkajian Masalah Keperawatan
Data Subjektif Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak
kurang lebih 6 jam sebelum masuk RS
Data Objektif Wajah tampak menahan nyeri, skala nyeri 3 (0-5),
tampak memegang daerah nyeri

III. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Agen cedera Neri akut
Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah sejak
kurang lebih 6 jam sebelum masuk RS
DO:
- Wajah tampak menahan nyeri, skala nyeri 3
(0-5), tampak memegang daerah nyeri
- TD=120/80 mmHg, Nadi = 76x/menit, RR
=24x/menit
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Classification

keperawatan (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tidakan keperawatan Manajemen nyeri :
dalam 1 x 24 jam perawatan diharapkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
nyeri teratasi komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria hasil: karakteristik,durasi, frekuensi,
 Pain level kualitas dan faktor presipitasi
Indikator ER IR 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Melaporkan adanya 4 5 ketidaknyamanan
nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
 Luas bagian tubuh 3 5 terapeutik untuk mengetahui
yang terpengaruh pengalaman nyeri pasien
 Frekuensi nyeri 2 5 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
 Panjangnya episode 4 5 respon nyeri
nyeri 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
 Pernyataan nyeri 3 5 lalu
 Ekspresi nyeri pada 3 5 6. Evaluasi bersama pasien dan tim
wajah kesehatan lain tentang
 Posisi tubuh 3 5 ketidakefektifan kontrol nyeri masa
protektif lalu
 Kurangnya istirahat 3 5 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
 Ketegangan otot 3 5 mencari dan menemukan dukungan
 Perubahan frekuensi 3 5 8. Kontrol lingkungan yang dapat
pernafasan mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Perubahan nadi 3 5 ruangan,pencahayaan dan
 Keringat berlebih 3 5 kebisingan
 Kehilangan selera 3 5 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
makan 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi,nonfarmakologi dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
14. Tingkatkan istirahat
15. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
16. Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian analgetik serta jika ada
keluhan dan tindakan anti nyeri
yang tidak berhasil
 Tindakan Keperawatan

Tanggal Jam No. Implementasi Evaluasi

/ hari Dx
4/ 11/ 08.30 I 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan msh nyeri
2017 secara komprehensif termasuk perut. Nyeri seperti diiris.
lokasi, karakteristik, durasi, O: Pasien tampak meringis, Pasien
Sabtu 08.40 frekuensi, kualitas, dan factor terus meletakan tangan pada
presipitasi. perutnya, tidak mampu duduk, skala
2. Mengobservasi reaksi nonverbal nyeri 4 (0-10), N :96x /menit, RR :22
09.00 dari ketidaknyamanan x/menit .
3. Mengevaluasi bersama pasien A: masalah belum teratasi
10.00 dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri Indikator ER IR
masa lampau  Melaporkan 4 5
4. Mengkaji tipe dan sumber nyeri adanya nyeri
untuk menentukan intervensi  Luas bagian tubuh 4 5
5. Menganjurkan pasien untuk yang terpengaruh
meningkatkan istirahat  Frekuensi nyeri 4 5
6. Memeriksa instruksi dokter  Panjangnya 3 5
tentang jenis obat, dosis, dan episode nyeri
frekuensi, injeksi antrain  Pernyataan nyeri 3 5
diberikan 3x1 ampul, ranitidine  Ekspresi nyeri 3 5
2x1 ampul, mecobalamin 3x1 pada wajah
ampul  Posisi tubuh 4 5
7. memilih dan melakukan protektif
penanganan nyeri (farmakologi,  Kurangnya 3 5
non farmakologi dan inter istirahat
personal)  Ketegangan otot 4 5
8. Mengkaji riwayat alergi pada  Perubahan 4 5
pasien frekuensi
pernafasan
 Perubahan nadi 4 5
 Keringat berlebih 3 5
 Kehilangan selera 3 5
makan

P : Lanjutkan intervensi