LAPORAN KASUS

CLINICAL EXPOSURE III

JEREMY PARMONANGAN
01071170151

Dokter Pembimbing :dr. Margaretha

PUSKESMAS PANONGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
BAB I
ILUSTRASI KASUS

A. Indentitas Pasien
Nama : Bpk. L
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ciakar
Pekerjaan : Pramusaji
Puskesmas : Puskesmas Panongan
No. Rekam Medis : 0081477

B. Anamnesis
Pemeriksaan dilakukan secara autoanamnesis di Puskesmas Panongan, Tangerang,
tanggal 23 Maret 2019, pada jam 8.55 WIB.

Keluhan utama : Sakit perut di sekitar daerah ulu hati sejak 4 hari
yang lalu
Keluhan tambahan : Pusing, mual, kembung, dan lemas

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit perut di bagian ulu hati sejak 4 hari yang lalu.
Gejala yang dialaminya datang secara tiba-tiba dengan karakteristik seperti
terbakar yang naik dari daerah perut bagian atas dan terasa perih serta asam di
kerongkongan. Rasa sakit datang secara terus-menerus dan ketika ditanya
mengenai gejala lain pasien mengeluhkan pusing, mual, terkadang sesak,
kembung, dan lemas. Sakit yang dirasakan tidak menjalar ke bagian dada ataupun
lengan kiri. Gejala yang dialaminya diperparah setelah pasien makan mie dan
minum kopi. Dari skala sakit, sakit yang dirasa pasien adalah 7 dari 10 dan
mengganggu keseharian pasien. Pasien telah mengkonsumsi Promag setiap gejala
 kali muncul selama 4 hari terakhir tetapi tidak meringankan gejala yang
dimilikinya.

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa dengan yang dirasakan pasien
sekarang sekitar 3/4 tahun yang lalu. Sakit yang serupa ini sembuh saat pasien
berobat ke Rumah Sakit. Pasien tidak ingat obat yang diberikan pada waktu itu.
Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, ataupun stroke. Pasien
tidak pernah menjalani operasi apapun. Pasien juga tidak memiliki alergi

 Riwayat penyakit keluarga

Ayah dari pasien pernah mengalami keluhan serupa. Ayah pasien memiliki
riwayat penyakit asam urat, hipertensi dan kanker kelenjar getah bening. Ayah
pasien sudah menjalani operasi untuk kanker getah bening yang dideritanya.

 Riwayat kebiasaan
Pasien setiap harinya minum kopi sebanyak 1-2 gelas per harinya. Pasien
biasanya minum kopi pada pagi hari. Pasien mengaku selalu makan dengan
teratur dan nafsu makan pasien sejak sakit menurun. Pasien juga tidak sedang
makan yang asam ataupun pedas akhir-akhir ini.Pasien merokok 3 batang sehari
sejak usia 19 tahun dan tidak mengonsumsi alkohol. Perkerjaan dan aktivitas
sehari-hari pasien tidak terlalu berat dan melelahkan. BAK dan BAB normal.

 Diagnosis
Diagnosis kerja : Susp. Gastroesophageal reflux (GERD)
Diagnosis banding : Gastritis
C. PemeriksaanFisik

- Status general
 Keadaan umum : pasien datang dengan memegang perutnya
 Kesadaran : compos mentis

- Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 38.9°C
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 92x /menit
 Lajunafas : 18x /menit

- Berat badan : 64 kg

- Tinggi badan : 167 cm

- BMI (Body Mass Index) : 22.9 (normal)

- Kepala
 Mata : konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
 Hidung : normal, tidak ada polip maupun deviasi septum
 Telinga : normal
 Mulut : normal, tidak ada cyanosis
 Leher : normal, tidak ada pembengkakan
- Thorax
 Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada barrel chest, gerakan dada
simetris
 Paru
 Inspeksi : normal
 Palpasi : tactile fremitus pada kedua lapang paru anterior dan
posterior
normal
 Perkusi : suara sonor pada seluruh lapang paru(posterior)
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, tanpa ronchi, rales, dan crackles

 Jantung
 Inspeksi : normal
 Palpasi : ictus kordis tidak teraba
 Perkusi : tidak dilakukan kerana pasien tidak bersedia
 Auskultasi : suara jantung normsl S1 & S2, tidak ada murmur dan
gallop

 Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada luka atau bekas operasi,
tidak ada spider navi
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada perbesaran hati,
limpa,
dan ginjal
 Perkusi : suara timpani pada seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : bising usus normal, tidak ada metallic sound
 Ekstremitas
 Atas (tangan) : normal, tidak ada massa, jejas, bekas operasi, tidak
cyanosis
 Bawah (kaki) : normal, tidak ada massa, jejas, bekas operasi, tidak
cyanosis
D. RESUME
Pasien laki-laki bernama L, usia 27 tahun datang dengan keluhan utama sakit perut di
bagian epigastrium sejak 4 hari semenjak datang ke Puskesmas. Sakitnya muncul tiba-
tiba pada pagi hari dan rasanya perih seperti rasa asam dan terbakar di dada (heartburn)
yang naik ke atas kerongkongan. Sakitnya tidak menjalar ke bagian lain. Keluhan lain
adalah pusing, mual, kembung, lemas, dan tidak nafsu makan. Pasien telah
mengkonsumsi Promag setiap kali gejala muncul selama 4 hari terakhir tetapi tidak
meringankan gejala yang dimilikinya.. Sakit memburuk jika pasien makan mie dan
minum kopi. Tidak ada yang memperingan sakit pasien. Sakit pasien sudah mengganggu
aktivitas dan skala sakit 7 dari 10.
BAB II
ULASAN PENYAKIT

2.1 GERD – Defnisi

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD/Penyakit Refluks Gastroesofageal) adalah

suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antirefluks
untuk melindungi mukosa esofagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang
abnormal dan paparan yang berulang. Refluks asam merupakan suatu pergerakan dari isi
lambung dari lambung ke esofagus dan merupakan keadaan fisiologis.Refluks bisa terjadi
pada semua orang, khususnya pada saat makan banyak. Keadaan refluks asam patologis
adalah ketika menghasilkan gejala atau tanda rusaknya mukosa esofagus seperti erosi dan
ulserasi epitel skuamosa esofagus.GERD dapat terjadi pada semua kelompok umur,
umumnya ditemukan pada populasi di Negara-negara Barat, namun dilaporkan relatif
rendah insidennya di Negara-negara Asia-Afrika. GERD umumnya lebih sering
menyerang laki-laki daripada wanita.

Penyakit GERDdapat disebabkan oleh karena kelebihan aliran retrogad dari asam dari
gaster ke esofagus. Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high
pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal sphincter (LES).Pada
individu normal, pemisah ini akan dipertahankan kecualipadasaat terjadinya aliran
antegrad yang terjadi pada saat menelan, atauretrograd yang terjadi pada saat sendawa
atau muntah. Aliran balik gaster ke esofagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus
LEStidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg). Pada GERD, masalah pada mekanik
(hypotensive LES) dan fungsional (transient LES relaxation) menjadi penyebab utama
terjadinya GERD.
2.2 Patofisiologi

Refluks gastroesofageal pada pasien GERDterjadi melalui 3 mekanisme:

1. Refluks spontan pada saat relaksasi LESyang tidak adekuat.
2. Aliran retrograd yang mendahului kembalinya tonus LESsetelah menelan
3. Meningkatnya tekanan intra abdomen.
Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GERD menyangkut
keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus dan faktor ofensif dari bahan refluksat.
Yang termasuk faktor defensif esofagus, adalah pemisah antirefluks (lini pertama),
bersihan asam dari lumen esofagus (lini kedua), dan ketahanan epithelial esofagus (lini
ketiga). Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya pilorik.

Faktor Defensif :
1. Pemisah antirefluks
Pemeran terbesar pemisah antirefluks adalah tonus LES. Menurunnya tonus
LES dapat menyebabkan timbulnya refluks retrograd pada saat terjadinya
peningkatan tekanan intra abdomen.Sebagian besar pasien GERD ternyata
mempunyai tonus LES yang normal. Faktor-faktor yang dapat menurunkan
tonus LES: Adanya hiatus hernia, panjang LES (makin pendek LES, makin
rendah tonusnya), obat-obatan seperti antikolinergik, beta adrenergik, theofilin,
opiat dan lain-lain, faktor hormonal seperti selama kehamilan dimana
peningkatan kadar progesteron dapat menurunkan tonus LES.

Namun dengan berkembangnya teknik pemeriksaan manometri, tampak bahwa

pada kasus-kasus GERD dengan tonus LESyang normal yang berperan dalam
terjadinya proses refluks ini adalah transient LES relaxation (TLESR), yaitu
relaksasi LES yang bersifat spontan dan berlangsung lebih kurang 5 detik tanpa
didahului proses menelan. Belum diketahui bagaimana terjadinya TLESR ini,
tetapi pada beberapa individu diketahui ada hubungannya dengan pengosongan
lambung lambat (delayed gastric emptying) dan dilatasi lambung.
 2. Bersihan asam dari lumen esofagus
Faktor-faktor yang berperan pada bersihan asam dari esofagus adalah gravitasi,
peristaltik, ekresi air liur dan bikarbonat. Setelah terjadi refluks, sebagian besar
bahan refluksat akan kembali ke lambung dengan dorongan peristaltik yang
dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan dinetralisir oleh bikarbonat yang
disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar esofagus.Mekanisme bersihan ini
sangat penting, karena makin lama kontak antara bahan refluksat dengan
esofagus (waktu transit esofagus) makin besar kemungkinan terjadinya
esofagitis. Pada sebagian pasien GERD ternyata memiliki waktu transit
ehttp://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htmlsofagus yang
normal sehingga kelainan yang timbul disebabkan karena peristaltik esofagus
yang minimal.
3. Ketahanan Epitelial Esofagus
Berbeda dengan lambung dan duodenum, esofagus tidak memiliki lapisan
mukus yang melindungi mukosa esofagus.Mekanisme ketahanan epitelial
esofagus terdiri dari:
 Membran sel
 Batas intraselular (intracellular junction) yang membatasi difusi
H+ ke jaringan esofagus.
 Aliran darah esofagus yang mensuplai nutrien, oksigen dan
bikarbonat, serta mengeluarkan ion H+ dan CO2
 Sel-sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentransport ion
H+ dan Cl- intraseluler dengan Na+ dan bikarbonat ekstraselular.
 Nikotin dapat menghambat transport ion Na+ melalui epitel
esofagus, sedangkan alkohol dan aspirin meningkatkan
permeabilitas epitel terhadap ion H+.
Faktor Ofensif :
Yang dimaksud dengan faktor ofensif adalah potensi daya rusak refluksat. Kandungan
lambung yang menambah potensi daya rusak refluksat terdiri dari HCl, pepsin, garam
empedu, enzim pankreas.Faktor ofensif dari bahan refluksat bergantung pada bahan yang
dikandungnya. Derajat kerusakan mukosa esofagus makin meningkat pada pH <2, atau
 adanya pepsin atau garam empedu. Namun dari kesemuanya itu yang memiliki potensi
daya rusak paling tinggi adalah asam.
Faktor-faktor lain yang turut berperan dalam timbulnya gejala GERDadalah kelainan di
lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara lain: dilatasi lambung
atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying.

2.3 Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang khas dari GERD adalah nyeri/rasa tidak enak di epigastrium atau
retrosternal bagian bawah. Rasa nyeri biasanya dideskripsikan sebagai rasa terbakar
(heartburn), kadang-kadang bercampur dengan gejala disfagia (kesulitan menelan
makanan), mual atau regurgitasi rasa asam dan rasa pahit yang naik ke atas kerongkongan
dan lidah. Terkadang gejala nyeri di bagian retrosternal mirip dengan keluhan pada
serangan angina pektoris. Disfagia yang timbul saat makan makanan padat mungkin
terjadi karena striktur atau keganasan yang berkembang dari Barrett esofagus.
Odinofagia (rasa sakit pada waktu menelan makanan) timbul jika sudah terjadi ulserasi
esofagus yang berat.

Gejala lain pada GERD yang bisa ditemukan adalahsuara serak, laringitis, batuk karena
aspirasi sampai timbulnya bronkiektasis atau asma. Salah satu faktor predisposisi untuk
timbulnya GERD adalah beberapa penyakit paru akibat perubahan anatomis di daerah
gastroesophageal high pressures zone.akibat penggunaan obat-obatan yang menurunkan
tonus LES(misalnya theofilin untuk penderita asma). Gejala GERD biasanya muncul
perlahan dan jarang menimbulkan keadaan gawat yang mengancam jiwa.
2.4 Diagnosis
Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis GERD dapat dilakukan endoskopi untuk melihat
mukosa dari gaster, disertai dengan pemeriksaan biopsi. Pemeriksaan dapat
mengkonfirmasikan bahwa gejala heartburn atau regurgitasi disebabkan oleh
GERD.Selain itu untuk memastikan adanya Barret esofagus, displasia atau keganasan.
Tes pH 24 jam digunakan untuk mengukurpH pada esofagus bagian distal yang dapat
memastikan ada tidaknya refluks gastroesofageal. pH< 4 pada jarak 5 cm di atas LES
dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal.

2.5 Pengobatan
BAB III
PEMBAHASAN KASUS

Diduga GERD dibuat atas dasar keluhan utama pasien yaitu nyeri pada regio epigastric
selama 4 hari terakhir dengan rasa perih dan kerakteristik seperti terbakar serta rasa asam
di kerongkongan. Gejala yang diperparah sesaat setelah mengkonsumsi mie instan dan
kopi memeprkuat diagnosa yang telah dibuat. GERD dapat terjadi karena katup
esophageal bagian bawah yang tidak berfungsi dengan baik. Hal tersebut yang membuat
rasam asam pada kerongkongan pasien karena asam lambung yang naik ke
kerongkongan.

Pasien dapat diduga terkena gastritis karena memiliki gejala yang sama seperti mual,
rasa perih dibagian epigastrik, dan kembung tetapi tidak memberikan rasa asam dan perik
di kerongkongan (refluks). Gastritis diperparah saat pasien terlambat makan atau ketika
perut dalam keadan kosong tetapi gastritis belum dapat disingkirkan karena belum
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosa seperti endoskopi .
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Gastroesophageal Reflux Disease. Practice Essentials, Background, Anatomy 2019.

https://emedicine.medscape.com/article/176595-overview (accessed April 24, 2019).

2. Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Diagnosis and Management of

Gastroesophageal Reflux Disease | American College of Gastroenterology.
https://gi.org/guideline/diagnosis-and-managemen-of-gastroesophageal-reflux-disease/
(accessed April 24, 2019).

3. Badillo R, Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World

Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics 2014.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4133436/ (accessed April 25, 2019).