TN Zaldi - Final

Susanti (406148083)
DAFTAR ISI
HALAMAN DEPAN
DAFTAR ISI .......................................................................................................................... 1
I. IDENTITAS PASIEN ................................................................................................ 2
II. STATUS PSIKIATRI ................................................................................................ 3
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ..................................................................... 10
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT................................................. 16
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ...................................................................... 18
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA .................................................................. 19
VII. DIAGNOSIS .............................................................................................................. 20
VIII. EVALUASI MULTI AXIAL .................................................................................... 23
IX. FORMULASI TERAPI ............................................................................................. 23
X. PROGNOSIS ............................................................................................................. 24
XI. LAMPIRAN ............................................................................................................... 25
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Periode 18 Juli – 20 Agustus 2016
Susanti (406148083)
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : XXXXXX

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 5 Agustus 2013
Kelas Perawatan : III
Dokter yang merawat : dr. E. Sp. KJ
Riwayat Perawatan : Perawatan ke – I
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 46 tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 22 Oktober 1968
Bangsa / Suku : Indonesia / Tionghoa
Agama : Katolik
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Cengkareng
Pendidikan terakhir : S1 bidang Akuntansi di Universitas Trisakti
Pekerjaan : Konsultan Pajak

Susanti (406148083)
II. STATUS PSIKIATRI
Diperoleh dari:
1. Autoanamnesis (wawancara): didapat dari pasien.
2. Alloanamnesis diperoleh dari alloanamnesa dengan perawat di Sanatorium
Dharmawangsa.
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 47 tahun
Pekerjaan : Perawat Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien : Perawat pasien
Hari, tanggal wawancara : Rabu, 10 Agustus 2016
Waktu wawancara : 13.00 WIB
Tempat wawancara : Sanatorium Dharmawangsa
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk dan memukul kakaknya.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 5 Agustus 2013 pasien dibawa ke Sanatorium
Dharmawangsa oleh keluarganya dengan keluhan mengamuk dan memukul
kakaknya tanpa alasan yang jelas. Pasien sering bicara sendiri karena pasien
mendengar beberapa suara yang mengajaknya berdiskusi.
Pasien mendengar dua suara. Suara pertama diyakini pasien sebagai
suara Yehova (Tuhan) yang sering mengajak pasien berdiskusi tentang
berbagai hal, seperti perusahan oli milik pasien, perekonomian dan
pembangunan di Indonesia. Suara kedua diyakini pasien sebagai suara
paranormal yang sering meminta uang dan jabatan yang lebih tinggi kepada
pasien.
Pasien sering berkomunikasi ke Yehova dengan cara mengangkat
tangan dan menjentikkan jari – jarinya keatas. Pasien mengatakan dirinya
dapat berkomunikasi dengan Yehova karena pasien telah diangkat menjadi
anak Yehova dan pasien yakin semua permintaan pasien akan dikabulkan oleh

Susanti (406148083)
Yehova. Pasien mengaku pernah melihat Yehova dalam rupa seorang bapak -
bapak berbadan tinggi dan besar, berjenggot, memakai jubah putih dan dari
seluruh tubuhnya mengeluarkan cahaya. Pasien juga sering melihat bola api
yang terbang melayang – layang yang mengincar pasien, menurut pasien jika
terkena bola api tersebut akan membuat seluruh badannya sakit, pasien
meyakini itu merupakan kiriman paranormal jika permintaan paranormal tidak
dikabulkan.
Pasien mengaku terkadang mencium bau sampah atau kotoran di kamar
jika permintaan paranormal tidak dikabulkan dan mencium wewangian jika
dikabulkan.
Menurut perawat, pasien minum obat secara teratur. Keseharian pasien
banyak dihabiskan dikamar atau duduk dibangku depan kamarnya sambil
merokok atau minum kopi, dan sesekali menonton televisi saat makan. Pasien
terkadang masih harus diingatkan untuk mandi. Pasien jarang berkomunikasi
dengan pasien lain dan perawat karena pasien merasa pasien lain dan perawat
sering menjelek-jelekkan pasien.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat Penyakit Psikiatri
Pasien mengatakan mulai mendengar suara – suara sejak tahun
1996 tepatnya ketika pasien kehilangan ayahnya. Pada awalnya pasien
mendengar banyak suara di kepalanya yang mengajak untuk
berdiskusi. Tak lama setelah pasien mulai mendengar suara – suara
tersebut, pasien mengaku dapat mendengar dan berkomunikasi dengan
Yehova.
Pada tahun 2000 sampai tahun 2008 pasien pernah dirawat di
Sanatorium Dharmajaya karena keluarga melihat pasien di rumah
sering berbicara sendiri, sulit diatur, mudah marah, dan tidak dapat
menjaga kebersihan diri sendiri. Selama perawatan pasien sering
keluar masuk karena pasien terlihat membaik selama perawatan
sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawanya pulang.
Pada tahun 2009 pasien keluar dari Sanatorium Dharmajaya, tetapi
selama di rumah pasien menolak untuk minum obat karena merasa

Susanti (406148083)
sudah sembuh. Pada tahun 2013 pasien kembali mendengar suara –

suara dan keluarga merasa pasien menjadi semakin sulit untuk diatur.
Pasien sering berbicara sendiri dan mengamuk sampai memukul
kakaknya tanpa alasan, sehingga keluarga memutuskan untuk
membawa pasien ke Sanatorium Dharmawangsa.
 Riwayat Kondisi Medis

Selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa pasien
mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit kencing manis di
tahun 2013 dan sekarang gula darahnya sudah terkontrol dengan obat.
Pada tahun 2014 pasien diketahui memiliki penyakit tekanan darah
tinggi tetapi tekanan darah pasien sudah terkontrol dengan obat. Pasien
pernah menjalani operasi katarak pada mata kanan pada April 2015.
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pada tahun 1997 sampai tahun 2000 pasien mengaku pernah
sesekali mengkonsumsi pil ekstasi bersama teman – temannya di klub
malam, kemudian pasien memutuskan untuk berhenti mengkonsumsi
pil ekstasi setelah teman – teman pasien menikah.
D. Riwayat Keluarga
 Latar Belakang Keluarga
Pasien adalah anak ke lima dari tujuh bersaudara. Pasien
terlahir di dalam keluarga yang sederhana, ayah pasien (Alm) bekerja
sebagai montir dan ibu sebagai penjual kue keliling.
 Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Kakak laki – laki pertama pasien menderita retardasi mental.

Susanti (406148083)
Susunan anggota keluarga
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= pasien pengidap kelainan kejiwaan
= laki – laki meninggal
= laki – laki retardasi mental
Susunan Anggota Keluarga

1. Nama : Tn. Kw (Alm)
Pekerjaan : Montir
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung
2. Nama : Ny. B
Pekerjaan : penjual kue
Agama : Katolik
Pendidikan : -
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung

Susanti (406148083)
3. Nama : IW
Pekerjaan :-
Agama : Katolik
Pendidikan :-
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung pertama
4. Nama : SW
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Katolik
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung kedua
5. Nama : HW
Agama : Katolik
Pendidikan : STM
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung ketiga
6. Nama : PW
Agama : Katolik
Pendidikan : D3 sekretaris
Hubungan dengan pasien : Kakak kandung keempat
7. Nama : HW
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Katolik
Pendidikan : SLTA
Hubungan dengan pasien : Adik kandung pertama
8. Nama : YW
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Katolik

Susanti (406148083)
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Adik kandung kedua
E. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi fisik, mental yang
sehat, tidak merokok atau menggunakan berbagai macam obat dan zat
lainnya. Pasien lahir dengan cukup bulan dan dengan persalinan
spontan.
 Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

Saat batita tumbuh kembang pasien normal sesuai dengan
usianya, tidak ada riwayat sakit berat seperti kejang dan trauma kepala.
 Riwayat Masa Kanak Tengah (4 – 11 tahun)

Pada masa kanak – kanak pasien tumbuh dan berkembang
normal sesuai dengan usianya, bersosialisasi dengan baik dengan
teman seusianya.
 Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)

Pasien bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan
lingkungan sekitar. Pasien mulai merokok saat SMP karena pengaruh
dari teman – temannya.
 Riwayat Masa Dewasa

i. Riwayat Pendidikan
Selama menjalani masa pendidikan dari SD hingga
Sarjana pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah
akademik seperti tidak naik kelas ataupun pindah sekolah.

Susanti (406148083)
Jenjang Tempat Lama studi Prestasi

SD SD St. Yoseph 6 tahun Lulus
SMP SMP St. Yoseph 3 tahun Lulus
SMA SMAN 20 3 tahun Lulus
Perguruan Tinggi Trisakti 5 tahun Lulus
ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah magang di sebuah kantor akuntan ketika
masih kuliah. Setelah menyelesaikan kuliah, pasien bekerja
selama 2 tahun sebagai accounting manager . Kemudian pasien
pindah kerja ke perusahaan swasta dengan jabatan sebagai
konsultan pajak sampai tahun 2000, tahun dimana pasien
dirawat di Sanatorium Dharmajaya.
iii. Riwayat Hubungan dan Perkawinan

Pasien belum menikah.
iv. Militer
Pasien tidak pernah mengikuti dan terlibat dalam
militer, menyaksikan pertempuran dan tidak ada cidera karena
kegiatan militer.
v. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Katolik dan rutin ke Gereja setiap
minggu sebelum menjalani perawatan.
vi. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien jarang berkomunikasi dengan pasien lain dan
petugas di Sanatorium Dharmawangsa karena merasa dijelek-
jelekkan dan ingin disakiti oleh pasien dan petugas di
Sanatorium Dharmawangsa. Pasien lebih banyak menyendiri
dibangku teras di depan kamar rawatnya.
Susanti (406148083)
vii. Situasi Hidup Terkini

Pasien mampu mendeskripsikan tempat tinggalnya
sekarang dan dapat mengingat nama – nama pasien lainnya.
viii. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
sebelumnya.
ix. Seksual
Orientasi seksual pasien normal, tidak pernah
mengalami penganiayaan seksual dan tidak ada gejala masalah
seksual.
x. Persepsi Mimpi dan Fantasi

Pasien jarang bermimpi. Setelah keluar dari Sanatorium
Dharmawangsa pasien ingin kembali bekerja dan ingin
membeli rumah untuk tempat tinggal. Pasien tidak ingin
kembali ke rumah kakaknya dikarenakan merasa dikucilkan.
xi. Nilai – nilai

Pasien dapat menilai sanitasi dirinya dan
lingkungannya, pasien dapat menilai mana yang benar atau
salah menurut norma yang berlaku di masyarakat, seperti
bagaimana kalau pasien menemukan barang yang bukan
miliknya.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. DESKRIPSI UMUM
a) Penampilan
Pasien seorang laki – laki berusia 46 tahun dengan tinggi
sekitar 165 cm dan berat badan sekitar 57 kg, dengan perut agak
membuncit. Penampilan pasien sesuai dengan usianya. Potongan

Susanti (406148083)
rambut pendek, berwarna hitam dan rapi, kulit berwarna sawo

matang. Kebersihan diri pasien cukup terjaga. Pasien menggunakan
kaos berwarna biru muda, celana pendek bergaris berwarna hitam dan
sandal jepit berwarna hijau.
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara:
Pasien sedang duduk minum kopi sambil merokok bersama
pasien lain di bangku depan kamarnya.
Selama wawancara:
Pasien cukup kooperatif, duduk santai dan tampak tenang
menjawab semua pertanyaan selama wawancara. Pasien suka
mengangkat tangan dan menjentikkan jari – jari tangannya saat
wawancara dalam waktu yang cukup lama. Saat menjentikkan jari-
jarinya pasien tidak menjawab pertanyaan pemeriksa.
Setelah wawancara:
Pasien masuk ke kamarnya.
c) Sikap terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap sopan dan kooperatif terhadap pemeriksa.
2. BICARA
Kuantitas pembicaraan pasien cukup, arus bicara normal, volume suara
sedang, dan artikulasi jelas. Nada bicara dan mimik wajah masih sesuai
dengan isi pembicaraan.
3. MOOD DAN AFEK

 Mood : eutimik
 Afek : luas
 Keserasian : serasi

Susanti (406148083)
4. PIKIRAN
1. Bentuk / Proses Pikir
 Hendaya Berbahasa : tidak terganggu
 Flight of Ideas : tidak ada
 Asosiasi longgar : tidak ada
 Blocking : tidak ada
 Sirkumtansialitas : tidak ada
 Tangensialitas : tidak ada
 Word salad : tidak ada
 Clang association : tidak ada
 Inkoherensi : tidak ada
 Verbigerasi : tidak ada
 Perseverasi : tidak ada
 Ambivalensi : tidak ada
2. Isi Pikir
 Fobia : tidak ada
 Obsesi : tidak ada
 Kompulsi : tidak ada
 Ide bunuh diri : tidak ada
 Waham : ada
o Waham bizzare
Pasien merasa dirinya sebagai utusan dan anak Yehova.
o Waham kebesaran
Pasien mengatakan hanya dia yang mampu
berkomunikasi kepada Yehova dan Yehova selalu
mengabulkan permintaannya.
o Waham kejar
Pasien merasa paranormal menyamar menjadi pasien di
Sanatorium Dharmawangsa dan ingin menyakiti dirinya
dengan cara mengirimkan benda gaib berupa bola –
Susanti (406148083)
bola api yang jika terkena akan membuat seluruh badan

pasien sakit, atau pasien merasa sakit perut.
 Thought insertion : tidak ada

 Thought withdrawal : tidak ada
 Thought broadcasting : tidak ada
5. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : ada
 Halusinasi auditorik : Pasien mendengar mendengar suara
Yehova yang sering mengajak dirinya untuk berdiskusi serta
pasien mendengar suara paranormal yang meminta – minta
kepadanya.
 Halusinasi visual : Pasien melihat Yehova yakni dalam

rupa seorang bapak - bapak berbadan tinggi dan besar,
berjenggot, memakai jubah putih dan dari seluruh tubuhnya
mengeluarkan cahaya. Serta pasien melihat bola – bola api
yang melayang.
 Halusinasi olfaktorik : Pasien terkadang mencium bau sampah

atau bau kotoran dan mencium bau minyak wangi.
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
6. SENSORIUM DAN KOGNITIF

1. Kesadaran
compos mentis (GCS 15 = E4V5M6)

Susanti (406148083)
2. Fungsi Kognitif
 Orientasi
o Waktu : Baik, pasien mampu mengetahui jam,
hari, bulan dan tahun.
o Tempat : Baik, pasien mampu mengetahui bahwa
dirinya ada di Sanatorium Dharmawangsa.
o Orang : Baik, pasien mampu mengenali pasien
– pasien lainnya dan beberapa petugas di Sanatorium
Dharmawangsa.
 Daya ingat
o Segera : Baik, pasien dapat mengulangi 3 kata
(bantal, apel, motor) yang diberikan kepada pasien
sebelumnya dengan cepat dan berurutan.
o Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu
makan pagi (nasi goreng) dan menu makan malam hari
kemarin (nasi, ayam goreng, dan semangka).
o Jangka sedang : Baik, pasien masih dapat mengingat
nama mahasiswa yang pernah melakukan magang bulan
lalu di Sanatorium Dharmawangsa.
o Jangka panjang : Baik, pasien dapat menceritakan
dimana pasien bersekolah dari SD sampai SMA.
3. Konsentrasi dan Atensi

Selama wawancara, konsentrasi pasien cukup baik, pasien
mampu mengikuti dengan baik alur pertanyaan yang diajukan.
4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik. Pasien dapat membaca tulisan “Hari ini adalah hari yang
cerah” dan pasien dapat menuliskan kalimat sederhana yang didiktekan
oleh pemeriksa berupa “Saya akan mencoba untuk berhenti merokok”.
5. Kemampuan Kalkulasi

Susanti (406148083)
Selama wawancara konsentrasi cukup baik, tidak teralihkan

dengan pasien lain yang berisik pada saat melakukan wawancara.
Pasien dapat mengikuti dan menjawab pertanyaan. Pasien juga dapat
menghitung 100 dikurangi 7 secara serial sebanyak lima kali.
6. Kemampuan Visuospasial
Baik, Pasien dapat menggambar jam bundar lengkap dengan
semua angkanya dan jarumnya. Pasien dapat menggambar jarum jam
yang menunjukkan pukul 08.30 sesuai yang diminta oleh pemeriksa.
7. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengartikan peribahasa “besar pasak daripada
tiang” sebagai pengeluaran lebih besar daripada pendapatan dan “Tak
ada gading yang tak retak” sebagai semuanya tidak ada yang
sempurna.
8. Intelegensia dan Daya Informasi

Baik, mengikuti berita dunia luar melalui televisi dan koran.
Pasien dapat menyebutkan pengetahuan umum dan informasi saat kini
seperti nama presiden dan wakil presiden, dan gubernur DKI Jakarta
sekarang.
7. IMPULSIVITAS
Selama wawancara pasien dapat mengendalikan emosi dan bersikap
cukup sopan.
8. DAYA NILAI
1. RTA
Terganggu karena adanya waham (bizzare dan kebesaran) dan
halusinasi (visual dan halusinasi) .
2. Tilikan
Derajat 1, pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit.

Susanti (406148083)
3. Discriminative judgement
Tidak baik
4. Social judgement
Baik, pasien mampu menilai bahwa melanggar rambu – rambu lalu
lintas itu salah.
9. REABILITAS
Pasien cukup dapat dipercaya, karena jawaban yang diberikan pasien
setelah dikoreksi ulang dengan menanyakan ke perawat yang merawat,
hasilnya sama.
IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. STATUS INTERNIS
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Frekuensi napas : 20 x/menit
Suhu : 36,7 o C.
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kepala :normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam putih,
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
b. Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung : normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
d. Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret.
e. Mulut : bibir lembab, lidah tidak kotor, caries dentis (-)
f. Jantung

Susanti (406148083)
 Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

 Palpasi : iktus kordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal.
 Auskultasi : BJ I & II murni, Gallop (-), Murmur (-)
g. Paru-paru
 Inspeksi : simetris dalam keadaan diam dan gerak.
 Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)
h. Abdomen
 Inspeksi : abdomen tampak membuncit.
 Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.
 Perkusi : timpani.
 Auskultasi : bising usus normal
i. Ekstremitas atas : akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-
j. Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edem -/-, deformitas -/-, nyeri -/-
Kesan: Tidak ditemukan kelainan bermakna lainnya.
C. STATUS NEUROLOGIK
 Rangsang meningeal : (-)
- Peningkatan TIK : (-)
- Nn. Cranialis : baik
- Pupil : bulat, isokor, diameter 3/3 mm.
- Sensibilitas : baik
- Motorik : baik
- Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : baik
- Fungsi luhur : baik
- Refleks fisiologis : +/+
- Refleks patologis : -/-
Kesan: Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

Susanti (406148083)
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa

pada tanggal 1 April 2016 adalah sebagai berikut :
NILAI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 13 g/dl 12 – 14
Jumlah leukosit 5.2 ribu/ul 5 – 10
Hitung jenis
Basofil 0 % <1
Eosinofil 3 % 1–3
Batang 2 % 2–6
Segmen 66 % 50 – 70
Limfosit 27 % 20 – 40
Monosit 2 % 2–8
Laju endap darah 8 mm/jam < 20
Jumlah trombosit 210 ribu/ul 150 – 400
Kimia darah
Fungsi hati
Protein
Protein Total 6 g/dl 6-8,4
Albumin 3.6 g/dl 3,5-5,2
Globulin 2.4 g/dl 2,3-3,5
Bilirubin mg/dl
Total 0.66 mg/dl <1
Direk 0.18 mg/dl <0,25
Indirek 0.45 mg/dl <0,75
SGOT SGPT
SGOT 33 U/I < 50
SGPT 20 U/I < 50

Susanti (406148083)
Karbohidrat
GDP 84 mg/dl < 126
Glukosa 2 Jam PP 120 mg/dl < 140
Fungsi Ginjal
Ureum 25 mg/dl 10-50
Creatinine 0.7 mg/dl 0.5-1.1
Lain-lain
Asam Urat 5.5 mg/dl 2,4-5,7
Kesan : Tidak ditemukan kelainan laboratorium yang bermakna pada pasien ini.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki-laki berusia 46 tahun, suku Tionghoa, beragama

Katolik, anak kelima dari tujuh bersaudara. Penampilan sesuai dengan usianya,
tampak sehat, tinggi sekitar 165cm, BB 57 kg, kulit berwarna sawo matang.
Potongan rambut pendek, berwarna hitam dan rapi, kebersihan cukup terjaga.
Dari lahir sampai dengan dewasa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit
medis yang bermakna. Dari SD sampai Sarjana pasien selalu lulus tepat waktu.
Pasien pernah magang 2 – 3 tahun saat kuliah, setelah itu pasien bekerja sebagai
accounting manager dan konsultan pajak sebelum menjalani perawatan di
Sanatorium Dharmawangsa.
Sebelumnya pasien pernah dirawat di Sanatorium Dharmajaya pada tahun
2000 – 2008, selama perawatan pasien sering keluar masuk. Pada tahun 2009
pasien keluar dari Sanatorium Dharmajaya dan tidak minum obat teratur. Tahun
2013 pasien mengamuk dan memukul kakaknya tanpa alasan yang jelas sehingga
keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke Sanatorium Dharmawangsa.
Dari wawancara ditemukan adanya mood eutimik, afek yang sesuai,
keserasian yang sesuai, ada halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi
olfaktorik. Ditemukan juga adanya waham bizzare, waham kebesaran dan waham
kejar. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik. Daya konsentrasi dan

Susanti (406148083)
daya ingat masih baik. Fungsi intelektual sesuai dengan pendidikan. Personal
hygiene cukup baik, pasien agak menarik diri dari pergaulan.
Dari pemeriksaan fisik, status neurologik, dan pemeriksaan laboratorium
pasien tidak di dapatkan hal yang bermakna.
VII. DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil wawancara, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang

mengacu pada PPDGJ-III, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
AXIS I:
1. Berdasarkan gejala – gejala adanya pola perilaku atau psikologik yang
secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu :
1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita :
i. RTA : terganggu
ii. Insight : terganggu
iii. Aktivitas sehari-hari dan fungsi sosial : terganggu
iv. Keluhan dari lingkungan
2. Adanya gejala psikopatologi (waham bizzare, waham kebesaran,
waham kejar, halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi
olfaktorik)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
2. Berdasarkan :
1. Kesadaran : compos mentis (GCS = 15, E4 V5 M6)
2. Orientasi : baik
3. Daya ingat : baik
4. Kemunduran intelektual : tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
6. Penggunaan zat psikoaktif : pasien sempat sesekali memakai pil
ekstasi selama tiga tahun.

Susanti (406148083)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak menderita suatu gangguan

mental organik serta tidak menderita suatu gangguan mental dan
gangguan perilaku akibat zat psikoaktif.
3. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa,

didapatkan:
1. Halusinasi auditorik, halusinasi visual dan halusinasi olfaktorik.
2. Waham bizzare, waham kebesaran dan waham kejar
3. Berlangsung lebih dari 1 bulan
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA (F20)
4. Berdasarkan adanya:
 Memenuhi kriteria umum diagnosis Schizoprenia
o Waham bizzare dimana pasien merasa dirinya utusan dan telah
diangkat menjadi anak Yehova.
o Waham kebesaran dimana pasien merasa hanya dirinya yang
mampu berkomunikasi dengan Yehova dan Yehova selalu
mengabulkan permintaannya.
o Waham kejar dimana pasien merasa paranormal ingin menyakiti
dirinya dengan cara mengirimkan benda gaib berupa bola – bola
api.
o Halusinasi auditorik dimana pasien mendengar banyak suara.
o Halusinasi visual dimana pasien melihat sosok Yehova dan bola –
bola api yang melayang.
o Halusinasi olfaktorik dimana pasien mencium bau busuk dan bau
wewangian.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA TIPE
PARANOID (F 20.0).
AXIS II:
Dari alloanamnesa disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki gangguan
kepribadian dan tidak ada retardasi mental. (Z 03.2)
AXIS III:

Susanti (406148083)
Dari alloanamnesa, autoanamnesa dan hasil pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan lab, pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 (E11) dan
Hipertensi (I10) yang terkontrol dengan obat.
AXIS IV:
Berdasarkan autoanamnesa ditemukan stresor psikososial dan lingkungan
yang mempengaruhi kondisi pasien saat ini yaitu keluarga yang mengucilkan
pasien dan menganggap pasien bekas sakit jiwa.
AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100 – 91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi.
90 – 81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa.
80 – 71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
pekerjaan, sosial, sekolah dll.
70 – 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik.
60 – 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
50 – 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat.
40 – 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
30 – 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu
berfungsi dalam hampir semua bidang.
20 – 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat
berat dalam komunikasi dan mengurus diri.
10 – 01 = Seperti diatas → persisten dan lebih serius.
0 = Informasi tidak adekuat.
GAF (HLPY): 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan
kegiatannya sendiri tanpa bantuan orang lain.
GAF (Current): 70 – 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Pasien dapat melakukan
kegiatannya sendiri tanpa bantuan orang lain.

Susanti (406148083)
VIII. EVALUASI MULTI AXIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Aksis II : Tidak ada. Z 03.2
Aksis III : E 11 Diabetes Mellitus tipe 2.
Hipertensi. I10
Aksis IV : Pasien merasa dikucilkan oleh keluarga
Aksis V : GAF (HLPY) : 70-61
GAF (Current) : 70-61
IX. FORMULASI TERAPI
A. Farmakologi
 Aripiprazol tablet 1 x 15 mg PO (pagi hari) sebagai obat antipsikotik
generasi kedua (atipikal).
 Metformin tablet 3 x 500 mg PO (sebelum makan) sebagai obat Diabetes
Mellitus tipe 2.
 Amlodipine tablet 1 x 5 mg PO (pagi hari) sebagai obat Hipertensi.
B. Non farmakologi
 Psikoterapi: Supportive Therapy
o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang.
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi
kesembuhannya.
o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin.
 Terapi Psikososial
o Family Counseling:
 Memberi informasi kepada keluarga pasien tentang
penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan
serta motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien.
 Behavioral Therapy

Susanti (406148083)
o Pasien diajak untuk mengembangkan minat dan hobinya.

o Pasien diingatkan untuk rajin berdoa.
X. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Alasan :
Faktor Yang Meringankan
 Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik
ataupun retardasi mental.
 Tidak ada riwayat trauma perinatal.
 Tidak ada tanda dan gejala neurologis.
 Selama perawatan pasien tidak menolak untuk minum obat.
 Tidak ada ide untuk bunuh diri.
Faktor Yang Memberatkan

 Onset pada usia muda (28 tahun)
 Perilaku menarik diri (pasien kurang bergaul dengan pasien lain).
 Riwayat retardasi mental dalam keluarga.
 Perjalanan penyakit sudah kronis dan berulang.
 Tidak menikah.

Susanti (406148083)
X. LAMPIRAN
WAWANCARA 1
Hari/tanggal : Jumat, 5 Agustus 2016
Jam : 10.00 WIB
Penampilan : Kaos kuning , celana pendek coklat muda
Aktivitas : Duduk di bangku
Tempat : bangku depan kamar pasien
Keterangan : A = Pemeriksa
B = Pasien
A : Selamat siang pak, boleh saya duduk sebelah Bapak?
B : Oh boleh! Silahkan.
A : Kenalin pak, nama saya dr. Santi, nama bapak siapa?
B : Saya Z
A : Pak Z saya ajak ngobrol sebentar boleh yah pak
B : Boleh boleh.
A : Bapak sudah sarapan belum pak?
B : Sudah
A : Sarapan apa pak?
B : Tadi sarapannya nasi gore, terus saya minum kopi segelas Santi. (ingatan jangka
pendek baik)
A : Kalau tadi malam makan apa Pak?
B : Nasi, ayam goreng, sama semangka.
A : Bapak sudah berapa lama disini pak?
B : Sudah dari tahun 2013.
A : Oh, memangnya Bapak dirawat kesini kenapa pak?
B : Yah, karena kakak saya bilang saya gila, bisa denger – denger suara.
A : Memangnya Bapak mendengar suara apa Pak?
B : Banyak suaranya, ada suara Yehova sama suara paranormal, pada mau
ngajak saya diskusi (halusinasi auditorik)
A : Yehova itu siapa Pak?
B : Yehova ya Tuhan dong, Tuhan yang ada di atas surga.
A : Kok Bapak bisa denger suara Yehova Pak?

Susanti (406148083)
B : Tentu bisa, saya kasih tau yah ke Santi, saya ini sudah diangkat jadi anak
Yehova makanya saya bisa mendengar suara Yehova (waham bizzare)
A : Jadi karena Bapak bisa dengar suara Yehovah yah, keluarga Bapak yang lain gak
bisa Pak?
B : Ya gak bisa, cuma saya yang bisa dengar Yehova, kan keluarga saya gak
percaya Yehova dan gak meminta ke Yehova untuk diangkat jadi anak Yehova,
gimana bisa denger. (waham bizzare)
A : Sejak kapan Pak Z bisa mulai mendengar suara Yehova?
B : Sudah lama, sudah dari tahun 1996.
A : Kok bisa tiba-tiba mendengar suara Yehova Pak? Bagaimana caranya?
B : Yah, awalnya kan papa saya meninggal, terus saya sedih banget Santi, lalu saya
berdoa terus-terusan, saya berdoa supaya saya bisa diangkat menjadi anak Yehova,
karena saya tetep mau punya seorang Ayah, eh ternyata doa saya dibalas sama
Yehova, Yehova mau mengangkat saya jadi anaknya. (waham bizzare)
A : Oh begitu, biasanya yang didiskusikan sama Yehova apa Pak ?
(saat berbicara, tiba – tiba pasien mengangkat tangan dan menjentikkan jari –
jarinya terus – menerus dalam waktu yang cukup lama)  Stereotipik
A : Loh pak Z lagi ngapain Pak?
B : ( Pasien masih menjentikkan jari-jarinya sambil tersenyum, lalu berhenti )
A : Bapak tadi lagi ngapain Pak?
B : Tadi Yehova manggil saya Santi, katanya ada yang mau didiskusikan. (halusinasi
auditorik)
A : Diskusi tentang apa Pak?
B : Yah tentang perekonomian di Indonesia, sama bagaimana membangun Indonesia
supaya Indonesia menjadi lebih baik.
A : Itu diskusinya seharian Pak?
B : Iya bisa seharian, cuma kalau malam yah gak, kan saya tidur.
A : Yehova itu rupanya seperti apa Pak? Bapak pernah liat Yehova?
B : Pernah, Yehova itu bapak - bapak, badannya tinggi dan besar, berjenggot,
bajunya jubah putih dan dari seluruh tubuhnya mengeluarkan cahaya
(halusinasi visual)
A : Tiap hari kalau lagi ngobrol Bapak bisa lihat Yehova pak?
B : Gak kok Santi, kadang – kadang aja, kapan Yehova mau menunjukkan dirinya.

Susanti (406148083)
A : Oh begitu Pak, jadi sehari – hari Bapak ngobrolnya sama Yehova aja yah Pak?
B : Gak Santi, ada lagi paranormal, dia suka minta ini itu ke saya, karena dia tau kan
saya anak Yehova, jadi kalau minta apapun pasti dikabulin. (waham
kebesaran )
A : Paranormalnya minta apa ke Bapak?
B : Banyak, seringnya minta uang dan jabatan kerja yang tinggi, yah gak saya kabulin
lah, kan gimanapun juga kan harus usaha sendiri untuk dapat uang dan jabatan.
A : Terus kalau gak dikabulin gimana Pak?
B : Kalau gak dikabulin nanti dia ngirimin bau-bau busuk ke saya atau dia kadang
menyamar jadi pasien disini terus kirim bola-bola api ke saya,atau saya dibuat
sakit perut atau badan sakit semua. (halusinasi olfatorik dan halusinasi
visual , waham kejar)
A : Kalau dikabulin gimana pak Z?
B : Kalau dikabulin nanti kecium wewangian gitu. (halusinasi olfatorik)
A : Oh begitu yah Pak, ya sudah Pak, saya pamit dulu yah Pak, nanti obrolannya kita
lanjutin lagi ya Pak. Terima Kasih Pak Z.
B : Sama – sama Santi.
 Kesadaran : compos mentis
 Mood : eutimik
 Afek : luas
 Waham bizzare : ada
 Waham kebesaran : ada
 Waham kejar : ada
 Halusinasi auditorik : ada
 Halusinasi visual : ada
 Halusinasi olfaktorik : ada
 Stereotipik : ada

Susanti (406148083)
WAWANCARA 2
Hari/tanggal : Senin, 8 Agustus 2016
Jam : 13.00 WIB
Penampilan : Baju merah, celana pendek biru
Aktivitas : Duduk di bangku taman sambil menjentikkan jari ke atas
Tempat : Bangku di taman
A : Pagi pak Z!
B : Selamat pagi Santi! Apa kabar?
A : Baik Pak. Bapak sendiri gimana?
B : Yah begini – begini aja Santi.
A : Bapak hari ini ada kirim pesan ke Yehova gak Pak?
B : Ada dong Santi
A : Diskusi apa Pak hari ini?
B : Diskusi soal perusahaan saya Santi, kan saya punya perusahaan oli, saya mau
perusahaan saya lebih besar lagi (waham kebesaran).
A : Oh perusahaan Bapak ada dimana Pak?
B : Ada di Serang, perusahaan oli saya besar, pegawainya ada puluhan ribu, saya
bagi – bagi saham perusahaan saya ke saudara - saudara saya. (waham
kebesaran).
A : Oh begitu, Bapak punya berapa saudara Pak?
B : Saya tujuh bersaudara, saya anak ke lima
A : Wah, banyak juga yah Pak saudaranya, sebelum masuk sini Bapak tinggal dimana
Pak?
B : Saya tinggal di Citra sama kakak perempuan saya yang ke dua.
A : Saudara – saudara Bapak yang lain ada yang bisa mendengar dan melihat Yehova
juga gak Pak?
B : Cuman saya yang bisa, karena saya percaya sama Yehova dan memang saya
kan sudah diangkat jadi anak Yehova (waham bizzare).
A : Saudara – saudara bapak pernah berkunjung ke sini gak Pak?
B : Gak pernah, makanya saya kesel, mungkin karena saya sudah bagi- bagi saham
perusahaan saya.

Susanti (406148083)
A : Oh begitu Pak, kalau keluarga Bapak sendiri seperti istri dan anak – anak
bagaimana Pak?
B : Saya belum menikah Santi.
A : Tapi Bapak ada rencana untuk punya keluarga sendiri gak Pak?
B : Gak kepikiran kesana sih, soalnya kata Yehova saya tidak boleh berkeluarga.
A : Kenapa gak boleh Pak?
B : Karena nanti saya jadi gak fokus ke Yehova dan nanti perusahaan – perusahaan
saya bisa terbengkalai.
(tiba - tiba pasien mengangkat tangan kanannya dan menjentikkan jari –
jarinya )  stereotipik
A : Barusan ada pesan dari Yehovah lagi Pak? Yehovah bilang apa Pak?
B : Iya Santi, biasa tentang ekonomi di Indonesia, supaya Indonesia lebih bagus,
barusan saya minta ke Yehovah biar Dollar turun sampe seribu.
A : Selain itu ada pesan apa lagi Pak?
B : Gak ada cuma itu aja.
A : Oh gitu, Pak saya mau nanya, dulu Bapak sekolah dari kecil sampe SMA dimana
Pak?
B : Saya dulu sekolah di St. Yoseph SD dan SMP nya, kalau SMA saya sekolah di
SMAN 20. (ingkatan jangka panjang baik)
A : Lalu dulu saat sekolah pergaulan dengan teman – teman bagaimana Pak?
B : Pergaulan dengan teman – teman baik, saya punya cukup banyak teman pas
sekolah.
A : Ada kesulitan gak Pak mengikuti pelajaran di sekolah pada saat itu?
B : Gak ada sih, buktinya saya selalu naik kelas.
A : Oh, setelah tamat SMA lalu Bapak lanjut kuliah dimana Pak?
B : Saya lanjut kuliah jurusan akuntansi di Universitas Trisakti, soalnya ayah saya
maunya semua anak-anaknya sekolah tinggi.
A : Bapak memang minat di bidang akuntansi yah Pak? Ada gak kesulitan selama
kuliah?
B : Ya saya senang di bidang akuntasi sih, untungnya gak ada kesulitan apapun saat
kuliah, malahan saya bisa magang 2-3 tahun, saya juga lulus kuliah tepat waktu.
A : Bapak sering nonton berita gak Pak? Menurut Bapak kondisi ekonomi Indonesia
sekarang bagaimana Pak?

Susanti (406148083)
B : Ya kadang saya nonton berita sambil makan siang, kalau gak bisa yah saya tinggal
tanya Yehova aja, menurut saya perekonomian Indonesia sekarang cukup bagus sih.
A : Semenjak dipimpin presiden kita sekarang yah Pak? Bapak tau gak Pak siapa
presiden kita?
B : Tau dong, Pak Jokowi.
A : Wah bener Pak…Hahaha…Kalau Wakil Presiden siapa Pak?
B : Pak Jusuf Kalla.. Hehe..
A : Kalau Gubernur Jakarta dan Walikota Bandung Bapak tau gak?
B : Tau dong, Ahok dan Ridwan Kamil.
A : Sekarang, kalau misalnya rumah Bapak kebakaran nih, apa yang akan Bapak
lakukan?
B : Wah, saya bakal cepet - cepet keluar dari rumah saya, terus cari bantuan untuk
madamin api.
A : Nah sekarang saya tanya beberapa peribahasa ke Pak Z yah, nanti Pak Z kasih tau
saya arti dari peribahasa nya apa.
B : Oke Santi.
A : Yang pertama “ besar pasak daripada tiang” artinya apa Pak?
B : Itu artinya besar pengeluaran daripada pemasukan.
A : Kalau “ tiada gading yang tidak retak ” Pak ?
B : Artinya tidak ada manusia yang sempurna.
A : Oke benar semua yah Pak, sekarang saya mau minta tolong Bapak bacain kalimat
yang saya tulis ini yah Pak.
B : (Pasien membaca kalimat “Hari ini adalah hari yang cerah” dengan baik dan
benar).
A : Sekarang Pak Z tolong tulis kalimat apa yang saya bilang yah Pak.
B : (Pasien menulis kalimat “Saya akan mencoba untuk berhenti merokok” dengan
baik dan benar).
A : Sekarang kita berhitung sedikit yah Pak, pasti Pak Z jago, Hahaha.
B : Oke Santi.Haha.
A : 100 dikurangi 7 berapa Pak?
B : Gampang, 93 Santi.
A : Bener Pak, kalau dikurangin 7 lagi jadi berapa Pak?

Susanti (406148083)
B : Jadi 86 (lalu memeriksa sampai 5 tingkat hitungan dibawahnya dengan baik dan
benar).
A : Wah bener terus, memang Bapak jago nih hitung – hitungnya. Oke deh Pak, saya
pamit yah Pak, nanti ngobrolnya dilanjutin lagi. Terima Kasih Pak Z.
B : Sama – sama Santi.

 Mood : eutimik
 Afek : luas
 Halusinasi auditorik : ada
 Halusinasi visual : ada
 Stereotipik : ada

Susanti (406148083)
WAWANCARA 3
Hari/tanggal : Selasa, 9 Agustus 2016
Jam : 13.00 WIB
Penampilan : Kaos putih ,celana pendek coklat.
Aktivitas : Duduk di taman
Tempat : Bangku di taman
A : Selamat siang pak Z, tadi siang makan apa Pak?

B : Siang Santi, tadi siang makan nasi pake ayam sama sop, sama pepaya (ingatan
jangka pendek baik).
A : Boleh ngobrol-ngobrol sebentar gak Pak?
B : Oh boleh silahkan, ada rokok gak Santi?
A : Aduh, saya gak boleh bawa rokok Pak disini, maaf yah Pak.
B : Oh iya gak apa – apa Santi, Santi sudah berapa lama disini?
A : Sudah 4 minggu Pak, Bapak bagaimana kabarnya hari ini? Sudah minum obat
belum Pak?
B : Biasa – biasa aja Santi, pagi ini sama siang tadi sudah minum obat Santi.
A : Bapak selalu teratur minum obat gak Pak?
B : Saya selalu minum obat yang dikasih dari sini kok Santi.
A : Bagus Pak, jangan bosen yah Pak minum obatnya. Pak, Bapak tau gak ini hari
apa, dan tanggal berapa?
B : Hari Selasa, tanggal 9 Agustus 2016 (orientasi waktu baik)
A: Bapak biasanya disini sekamar sama siapa Pak?
B : Sama K , J, D (orientasi orang baik)
A : Oh oke Pak. Pak hari ini saya mau minta tolong sama Bapak, boleh yah Pak.
B : Boleh Santi. Minta tolong apa Santi?
A : Tolong gambarin jam yah Pak di kertas ini, jam nya menunjukkan Pukul 2.30
B : (Pasien menggambar jam, angka jam, dan jarum jam yang menunjukkan pukul
02.30)
A : Oke, Terima kasih yah Pak. Sekarang Bapak tolong ingat 3 kata yang saya ucapin
dan langsung ulangin yah Pak. Apel, bantal, motor.
B : Apel, bantal, motor. (ingatan jangka segera baik)
A : Ya betul Pak. Bapak ingat nama dokter dari Untar yang bulan lalu disini?

Susanti (406148083)
B : Oh, inget, namanya Clara. (ingatan jangka sedang baik)

A : Wah, Bapak masih ingat juga yah. Sekarang saya mau tanya menurut Bapak kalau
ada mobil nerobos lampu merah boleh gak Pak?
B : Ya gak boleh dong Santi, berarti kan melanggar aturan itu, bisa dikenain pasal
sama polisi.
A : Bener itu Pak. Sekarang kita ngobrol – ngobrol yang lain yah Pak. Kalau dulu pas
tinggal sama kakak Bapak gimana Pak? Nyaman gak Pak?
B : Yah gak nyaman pastinya.
A : Gak nyamanya kenapa Pak?
B : Ya kan namanya juga saya dianggap sakit jiwa kan sama kakak saya, jadi kalau
saya ngomong apa – apa suka dicuekkin sama kakak saya dan suaminya, kayak gak
dianggap gitu deh, terus saya juga gak boleh deket – deket sama 2 keponakan saya,
mau minta uang juga suka gak dikasih.
A : Loh, emangnya Bapak mau minta uang buat apa?
B : Yah, cuma buat beli rokok sama kopi aja, padahal gak seberapa yah, tapi tetep aja
gak boleh, terus saya suka direndahin sama kakak saya, saya dibilang gak guna, cuma
nyusahin keluarga dan ngabisin uang.
A : Trus kegiatan Bapak kalau di rumah kakak ngapain aja Pak?
B : Yah gak ngapain – ngapain sih santi, paling kalau hari Minggu saya suka pergi ke
Gereja.
A : Ada komunikasi sama Yehova Pak?
B : Tetap dong Santi, kan saya anak Yehova Santi, gak mungkin sehari gak ngobrol
sama Yehova. (waham bizzare)
A : Hari ini sudah ngobrol sama Yehova Pak? Tadi kirim pesan apa Pak ?
B : Biasa Santi, saya mau minta perusahaan saya diperbesar, kan permintaan saya
semua pasti dikabulin sama Yehova. (waham kebesaran)
A : Oh gitu Pak, kalau tinggal disini gimana Pak, senang gak?
B : Yah awalnya senang Santi, karena disini banyak kegiatan, kalau dulu setiap Rabu
itu ada rekreasi, kita semua diajak jalan – jalan ke Taman Mini atau kemana, tapi
sekarang gak ada, sekarang kegiatannya cuma karaoke doang, saya bosen Santi.
A : Iya yah Pak, kalau jalan – jalan kan seru yah Pak, terus disini Bapak sama pasien
yang lain dan perawat disini hubungannya gimana?
B : Pasien dan perawat – perawat disini suka ngomongin saya Santi

Susanti (406148083)
A : Ngomongin Bapak gimana Pak?

B : Ya jelek – jelekin saya, mau ngejahatin saya juga.
A : Ngejahatin gimana Pak? Sebelumnya Bapak pernah dijahatin gak?
B : Belum pernah sih selama ini, cuma saya yakin mereka mau mukul saya, soalnya
gerak – geriknya mencurigakan, jadi saya jaga jarak aja.
A : Suara – suara yang Bapak dengar pernah meminta Bapak untuk menyakiti diri
sendiri atau orang lain gak Pak ?
B : Gak pernah Santi, cuma biasanya ngajakin diskusi sama paranormal yang suka
minta – minta sama saya.
A : Oh, kalau gitu harus hati – hati yah Pak. Oke Pak, hari ini sekian dulu nanti kita
lanjutin lagi ngobrolnya yah Pak. Terima kasih Pak Z.
B : Sama - sama Santi. ( Pasien berjalan masuk ke kamar)

 Mood : eutimik
 Afek : luas
Grafik Perjalanan Penyakit

7
6
5
4
3
2
1
0

Susanti (406148083)


TN Zaldi - Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TN Zaldi - Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Susanti (406148083)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 1

No. Rekam Medis : XXXXXX

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2

II. STATUS PSIKIATRI

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 3

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 4

sudah sembuh. Pada tahun 2013 pasien kembali mendengar suara –

 Riwayat Kondisi Medis

 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

 Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 5

Susunan anggota keluarga

= pasien pengidap kelainan kejiwaan

= laki – laki meninggal

= laki – laki retardasi mental

Susunan Anggota Keluarga

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 6

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 7

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

 Riwayat Masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)

 Riwayat Masa Kanak Tengah (4 – 11 tahun)

 Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)

 Riwayat Masa Dewasa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 8

Jenjang Tempat Lama studi Prestasi

ii. Riwayat Pekerjaan

iii. Riwayat Hubungan dan Perkawinan

vi. Riwayat Aktivitas Sosial

vii. Situasi Hidup Terkini

viii. Riwayat Pelanggaran Hukum

x. Persepsi Mimpi dan Fantasi

xi. Nilai – nilai

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 10

rambut pendek, berwarna hitam dan rapi, kulit berwarna sawo

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

c) Sikap terhadap Pemeriksa

3. MOOD DAN AFEK

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 11

bola api yang jika terkena akan membuat seluruh badan

 Thought insertion : tidak ada

 Halusinasi visual : Pasien melihat Yehova yakni dalam

 Halusinasi olfaktorik : Pasien terkadang mencium bau sampah

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

6. SENSORIUM DAN KOGNITIF

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 13

3. Konsentrasi dan Atensi

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 14

Selama wawancara konsentrasi cukup baik, tidak teralihkan

8. Intelegensia dan Daya Informasi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 15

IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 16

 Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 17

Hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 18