PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PPK BLUD PUSKESMAS CICURUG
Jalan Raya Siliwangi No. 113 Telp (0266) 6725183
E-mail : puskesmascicurug1@gmail.com Facebook: Puskesmas Cicurug
Kecamatan Cicurug Kode pos 43359

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

I. IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN

Hubungan dengan pasien : ………………………………………………
Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ………………………………………………

III. MENYATAKAN :
1. Menyerahkan perawatan pasien sepenuhnya kepada pihak Puskesmas Cicurug
2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap pasien.
3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
4. Bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di Puskesmas Cicurug - Sukabumi

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan
rawat inap atas pasien tersebut diatas.

Cicurug, ………………… 2019

Saksi, Yang membuat pernyataan,

(………………………….) (………………………….)
NB: * coret yang tidak perlu