DOKUMEN

DAFTAR REKAMAN MUTU

Dokumen
ISO 9001 : 2014
BAGIAN/BIDANG : WALI KELAS

Isi
No JudulRekaman No JudulRekaman
1 DaftarSiswa 11 Data IdentitasSiswa
2 Buku Leger 12 BukuJurnalKelas
3 BukuPresensi 13 NotulenPembinaanKelas
4 SusunanPengurusKelas 14 SerahTerimaInventarisKelas
5 DaftarPiketKelas 15 Monitoring JumlahdanKondisiInventaris
6 BukuInventarisKelas 16 JadwaldanRealisasiPemeliharaan
7 JadwalPelajaranKelas 17 Hasil Monitoring KebersihanKelas
8 KegiatanEkstrakurikuler 18 BeritaAcaraSerahTerimaInventaris
9 Rapor Mid Semester 19 Data Budi PekertiSiswa
10 Rapor Semester 20 HasilHomke Visit

Oleh :

1. Nama : __________________________
2. NIP : __________________________
3. Pangkat/Gol. : __________________________
4. WaliKelas : __________________________

SMA NEGERI 10 DEPOK

2014
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 01

BUKU DAFTAR SISWA

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

No NIS NISN NamaSiswa Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui Depok, __________________

Kepala SMA Negeri10 Depok, WaliKelas,

Hj. Nurlaely, M.Pd. _______________

NIP.196508241988032008 NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 02

BUKU LEGER

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Keterangan :

Leger Nilaimasing-masing semester terlampir.

Depok, _____________
WaliKelas,

_______________
NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 03

SALINAN
ABSEN HARIAN PESERTA DIDIK
1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________ 5. Bulan : ____________________
2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________ 6. Tahun : ____________________

Tanggal Rekap
No NIS NISN NamaSiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Tanggal Rekap
No NIS NISN NamaSiswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I A
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui Depok, __________________

Wakasek Ur. Kurikulum, WaliKelas,

Hj. Nurlaely, M.Pd. _______________

NIP.196508241988032008 NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 04

STRUKTUR ORGANISASI KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

WaliKelas

KetuaKelas

Sekretaris Bendahara

Sie Sie Sie Sie Sie

Olahraga Kesenian Kerokhanian 5K Perlengkapan
1.

2.

1.

2.

1.

2.

1.

2.

1.

2.

Depok, ____________
Ketua, Sekretaris,

_______________ __________________
NIS. NIS.

Mengetahui
Wali Kelas,

_____________________
NIP. .
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 05

DAFTAR PIKET KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

No Senin No Selasa
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6

No Rabu No Kamis
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6

No Jumat No Sabtu
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6

Depok, ________________
WaliKelas,

___________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 06

BUKU INVENTARIS KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

No JenisBarang Jumlah Keterangan

1 GambarPancasila 1 buah
2 GambarPresiden 1 buah
3 GambarWakilPresiden 1 buah
4 BenderaMerahPutih 1 buah
5 Bendera SMA / Sekolah 1 buah
6 Meja Guru 1 buah
7 Kursi Guru 1 buah
8 MejaSiswa 20 buah
9 KursiSiswa 40 buah
10 LCD 1 buah
11 Komputer 1 set
12 DaftarInventarisKelas 1 buah
13 Tata TertibSiswa 1 buah
14 PapanTulis 2 buah
15 Penghapus 1 buah
16 Jam Dinding 1 buah

Depok, ________________
WaliKelas,

___________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 07

JADWAL PELAJARAN

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Hari SENIN SELASA RABU

Jam Ke Mata Pelajaran Mata Pelajaran Mata Pelajaran
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X

Hari KAMIS JUMAT SABTU

Jam Ke Mata Pelajaran Mata Pelajaran Mata Pelajaran
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X

Depok, ____________________
WaliKelas,

_________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 08

KEGIATAN EKSTRAKURIKULER SISWA

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Keterangan
No NIS NISN NamaSiswa Pilihan
Wajib
I II
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Depok, ____________________
WaliKelas,

_________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 09

RAPOR MID SEMESTER

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Keterangan :

Rapor Mid Semester terlampir.

(Tersendiri)

Depok, _____________
WaliKelas,

_______________
NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 10

RAPOR SEMESTER

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Keterangan :

Rapor Semester terlampir.

(Tersendiri)

Depok, _____________
WaliKelas,

_______________
NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 11

DATA IDENTITAS SISWA

1. Kelas / Program : ______________________ 3. Paralelke : __________________
2. TahunPelajaran : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

NamaOrangtua
No NIS NamaSiswa TempatLahir TanggalLahir Pekerjaan AlamatRumah
Ayah Ibu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 NamaOrangtua
No NIS NamaSiswa TempatLahir TanggalLahir Pekerjaan AlamatRumah
Ayah Ibu
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui Depok, ____________________

WaliKelas, KetuaKelas

______________________ _______________________
NIP. NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 12

KENDALI BUKU
JURNAL HARIAN KELAS / KEMAJUAN KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Paraf
No Bulan Catatan
KetuaKelas WaliKelas
1 Juli 1.
2.
3.
2 Agustus 1.
2.
3.
3 September 1.
2.
3.
4 Oktober 1.
2.
3.
5 Nopember 1.
2.
3.
6 Desember 1.
2.
3.
7 Januari 1.
2.
3.
8 Pebruari 1.
2.
3.
9 Maret 1.
2.
3.
10 April 1.
2.
3.
11 Mei 1.
2.
3.
12 Juni 1.
2.
3.

Depok, ______________
WaliKelas,

__________________
NIP.

No. Dokumen : PM-02/WK.10.c

 No. JudulRekaman : 13

NOTULEN PEMBINAAN KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

A. Hari/Tanggal : ______________________________________________________
B. TopikPembinaan : ______________________________________________________
C. Jam Mulai : ______________________________________________________
D. Jam Diakhiri : ______________________________________________________
E. Tempat : ______________________________________________________
F. JumlahSiswaHadir : ______________________________________________________
G. JumlahSiswaTidakHadir : ______________________________________________________
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
5. ___________________________________________________
6. ___________________________________________________
H. Butir-butirPembinaan :
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________
I. Keterangan : ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Mengetahui Depok, __________________

Wakasek Ur. Kurikulum, WaliKelas,

Hj. Nurlaely, M.Pd. _______________

NIP. NIP.196508241988032008 NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 14

SERAH TERIMA INVENTARIS KELAS

Yang bertandatangan di bawahini:

A. 1. Nama : ____________________________________________
2. N I P : ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan : ____________________________________________
4. Jabatan : ____________________________________________
5. Kelas / Program : ____________________________________________
6. TahunPelajaran : ____________________________________________
7. Sebagai : Pihak I (Yang Menyerahkan)

B. 1. Nama : ____________________________________________
2. N I P : ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan : ____________________________________________
4. Jabatan : ____________________________________________
5. Kelas / Program : ____________________________________________
6. TahunPelajaran : ____________________________________________
7. Sebagai : Pihak II (Yang Menerima)

Padahariini :

1. Hari : ____________________________________________
2. Tanggal : ____________________________________________
3. Jam : ____________________________________________
4. Tempat : ____________________________________________
5. Keterangan : Pihak I menyerahkaninventarisKelas _____________
SebagaimanaterlampirkepadaPihak II.

Pihak II Pihak I
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

_______________________ ______________________
NIP. NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 14

DAFTAR INVENTARIS KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

No JenisBarang Jumlah Keterangan

1 GambarPancasila 1 buah
2 GambarPresiden 1 buah
3 GambarWakilPresiden 1 buah
4 BenderaMerahPutih 1 buah
5 Bendera SMA / Sekolah 1 buah
6 Meja Guru 1 buah
7 Kursi Guru 1 buah
8 MejaSiswa 20 buah
9 KursiSiswa 40 buah
10 LCD 1 buah
11 Komputer 1 set
12 DaftarInventarisKelas 1 buah
13 Tata TertibSiswa 1 buah
14 PapanTulis 2 buah
15 Penghapus 1 buah
16 Jam Dinding 1 buah

Depok, _________________
Pihak II Pihak I
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

_______________________ ______________________
NIP. NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 15

MONITORING JUMLAH DAN KONDISI

INVENTARIS KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Keadaan Hasil Monitoring

No JenisBarang Ket.
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1 GambarPancasila
2 GambarPresiden
3 GambarWakilPresiden
4 BenderaMerahPutih
5 Bendera SMA / Sekolah
6 Meja Guru
7 Kursi Guru
8 MejaSiswa
9 KursiSiswa
10 LCD
11 Komputer
12 DaftarInventarisKelas
13 Tata TertibSiswa
14 PapanTulis
15 Penghapus
16 Jam Dinding

Depok, _________________
WaliKelas
Sebagai Monitor,

______________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 16

JADWAL REALISASI DAN PEMELIHARAAN

INVENTARIS KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

WaktuPemeliharaan
No KegiatanPemeliharaan Ket.
Rencana Realisasi
1 KebersihanKelas Setiaphari
2 KebersihanKomputer Setiaphari
3 Kebersihan LCD Setiaphari
4 KebersihanPapanTulis Setiaphari
5 PemeliharaanLampu Sesuaikebutuhan
6 PengecatanRuangan AwalJuli
7 PengecatanMejadanKursiSiswa AwalJuli
8 PemeliharaanGenting Sesuaikebutuhan
9 Pemeliharaan Taman Setiaphari
10 PerbaikanInventaris yang rusak Sesuaikebutuhan

Depok, _________________
WaliKelas,

______________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 17

HASIL MONITORING KEBERSIHAN KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________

2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

Hari/Tanggal KeadaanKebersihanKelas
No Keterangan
Monitoring KurangBersih Bersih SangatBersih
1

10

11

12

Depok, _________________
WaliKelas
Sebagai Monitor,

______________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-02/WK.10.c
No. JudulRekaman : 18

BERITA ACARA
SERAH TERIMA/PENYERAHAN INVENTARIS KELAS

Padahariini :

1. Hari : ____________________________________________
2. Tanggal : ____________________________________________
3. Jam : ____________________________________________
4. Tempat : ____________________________________________

Yang bertandatangan di bawahini:

A. 1. Nama : ____________________________________________
2. N I P : ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan : ____________________________________________
4. Jabatan : ____________________________________________
5. Kelas / Program : ____________________________________________
6. TahunPelajaran : ____________________________________________
7. Sebagai : Pihak I (Yang Menyerahkan)

B. 1. Nama : ____________________________________________
2. N I P : ____________________________________________
3. Pangkat/Golongan : ____________________________________________
4. Jabatan : ____________________________________________
5. Kelas / Program : ____________________________________________
6. TahunPelajaran : ____________________________________________
7. Sebagai : Pihak II (Yang Menerima)

Pihak I telahmenyerahkaninventarisKelas/Program _____________ kepadaPihak II,

dankeduanyasudahsalingmemahamidanmenerima.

Pihak II Pihak I
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

_______________________ ______________________
NIP. NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 19

DATA BUDI PEKERTI SISWA

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

AspekNilai Budi Pekerti Keterangan

No NIS NISN NamaSiswa Kedisi Kera Kera Kela
plinan jinan pian kuan
1 A : AmatBaik
2 B :Baik
3 C :Cukup
4 K :Kurang
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Depok, ____________________
WaliKelas,

_________________
NIP.
 No. Dokumen : PM-01/WK.10.c
No. JudulRekaman : 20

HASIL HOME VISIT WALI KELAS

1. Kelas / Program : ______________________ 3.TahunPelajaran : __________________

2. Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

A. Hari / Tanggal : ______________________________________________________

B. NamaSiswa (yang dikunjungi) : ______________________________________________________
C. AlamatRumah : ______________________________________________________
D. NamaOrangtua : ______________________________________________________
E. PekerjaanOrangtua : ______________________________________________________
F. Home visit dilakukanbersama dg. : ______________________________________________________
G. MasalahUtama : ______________________________________________________
: ______________________________________________________
H. Hasil Home Visit :
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________________________
7. _________________________________________________________________________________
8. _________________________________________________________________________________
9. _________________________________________________________________________________
10. _________________________________________________________________________________
I. Keterangan : ______________________________________________________
: ______________________________________________________

Depok, ________________
WaliKelas,

_____________________
NIP.
 No. : 74
JudulRekaman : Format Usulan NISN
No. Dokumen : 2FM.SMAN1/TU-SIS-02-02

FORMAT USULAN NISN

1. Kelas / Program : ______________________ 3. TahunPelajaran : __________________
2.Paralelke : ______________________ 4. WaliKelas : __________________

No NIS NISN NamaSiswa Keterangan

Keterangan :
1. NISN dapatdiambil/diperolehdari data-data di SMP dimanasiswaberasal.
2. Bagi yang mengalamikesulitandapatkonsultasidenganbagiankesiswaan SMA Negeri10 Depok.

WakasekKesiswaan,

Firmansyah, S.Pd
NIP. 196807141998031004