Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT BERSALIN

FORMULIR REKONSILIASI OBAT


NABASA DAN
DATA OBAT PASIEN YANG
Jl. Sungai Raya Dalam No. 65 DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH
Telp. (0561) 582809 / 580148 PONTIANAK SAKIT

No.RM : …… Tgl ………


Nama Pasien : ……
Umur Pasien : ……

ALERGI TERHADAP MANIFESTASI DAMPAK :


( Isi dengan obat / makanan / kondisi )
ALERGI ⃝ Ringan
……………. ⃝ Sedang
…………… ⃝ Berat

Obat yang
NAMA OBAT DOSIS ATURAN RUTE JUMLAH digunakan saat
( Daftar obat yang digunakan ) PAKAI PEMBERIAN OBAT
dirawat
NAMA NAMA
YA TIDAK
GENERIK DAGANG

Anda mungkin juga menyukai