Nama Mahasiswa :K K K K K K K K K K K K K K K
Tempat Praktek :K K K K K K K K K K K K K K K
Tanggal Praktek :K K K K K K K K K K K K K K K
Tanggal Pengkajian :K K K K K K K K K K K K K K K
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku / Bangsa :
g. Alamat :
h. Komposisi keluarga :
i. Tipe keluarga :
j. Genogram :
k. Sifat Keluarga
1). Pengambilan Keputusan
b) Kebiasaan rekreasi
C. LINGKUNGAN
d. Pembuangan sampah
g. Denah rumah
D. SOSIAL
E. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola Komunikasi Keluarga
F. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi reproduksi
d. Fungsi ekonomi
a). Ayah
b). Ibu
c). Anak
b. Keluarga berencana
c. Imunisasi
d. Tumbuh kembang
- Anak I :
- Anak II:
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
6). Perut / Abdomen :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga:
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
J. HARAPAN KELUARGA
ANALISA DATA
TGL DATA MASALAH
1. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 2: …………………………………………………………………………
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
2. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
3. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
4. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
5. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 3: …………………………………………………………………………
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
3. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
4. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
5. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
6. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 4: …………………………………………………………………………
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
4. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
2
5. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
6. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
7. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor