PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM

Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

PANDUAN
TEPAT LOKASI DAN TEPAT PROSEDUR

1. DEFINISI
1. Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan sebelum tindakan
yang akan dilakukan pembedahan pada semua pasien.
2. Tepat lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan secara tepat pada lokasi
yang diharapkan.
3. Tepat prosedur adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai dengan pasien yang
terjadwal operasi ( perawat harus melakukan identifikasi pasien sebelum pasien
dimasukkan ke kamar operasi ).

2. RUANG LINGKUP
A. Lingkup Area
Panduan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi ini diterapkan
untuk menangani pasien dalam suatu prosedur bedah
1. Faktor Risiko Ketidak tepatan Lokasi, Prosedur dan Pasien
Beberapa hal yang berpotensi untuk menimbulkan kekeliruan dalam pelaksanaan
tindakan pembedahan yaitu :
1. Lebih dari satu dokter bedah terlibat
2. Dilakukan lebih dari satu prosedur
3. Pasien memiliki beberapa karakteristik khusus, seperti deformitas fisik atau
obesitas masif
4. Ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau prosedur yang sama
atau di waktu yang bersamaan
2. Staf yang terlibat dalam pelaksana panduan ini adalah :
a. Staf Medis
b. Staf Perawat
c. Staf Bidan
d. Staf penunjang tenaga kesehatan lainnya
3. Instalasi/unit terkait yang terlibat dalam panduan ini adalah :
a. Instalasi Bedah Sentral
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Instalasi Care Unit

1
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

d. Instalasi Rawat Jalan

e. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Dewasa I
2. Ruang Perawatan Dewasa II
3. Ruang Perawatan Bedah dan Anak
4. Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
5. Ruang Paviliyun I
6. Ruang Paviliyun II
7. Ruang Paviliyun III
4. Sistem penerapan pencatatan asesmen perioperatif dan Sign in, Time Out , Sign out
adalah :
 Diiterapkan pada semua pasien yang akan menjalani operasi dari Instalasi
Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap dan tindakan general poliklinik.
5. Kewajiban Dan Tanggung Jawab Staf
1. Seluruh Tim Instalasi Bedah Sentral
a. Memahami dan menerapkan prosedur kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi
b. Memastikan tahap Sign In, Time Out, dan Sign Out dilaksanakan dengan
baik
c. Melaporkan kejadian ketidaktepatan / kesalahan pada tahap Sign In, Time
Out, dan Sign Out
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggungjawab Pasien)
a. Bertanggung jawab melakukan persiapan perioperatif di ruangan dengan
benar
b. Memastikan penandaan lokasi operasi dengan spidol permanen, dengan
tanda (X) besarnya disesuaikan dan nama operator (inisial)
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
b. Menyelidiki semua insidens salah prosedur kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien operasi, memastikan terlaksananya suatu tindakan
untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien operasi dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi

2
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan ketepatan tepat lokasi,

tepat prosedur, dan tepat pasien operasi

3. TATALAKSANA
A. Tata Laksana Penandaan Operasi
Dalam kasus- kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat
dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Sedapat mungkin penandaan harus melibatkan
pasien untuk menghindari kekeliruan. Meskipun jarang, pasien boleh menolak
penandaan setelah dijelaskan maksud dan tujuannya. Penandaan harus dibuat
menggunakan spidol marker yang tidak bisa hilang bila dicuci saat preparasi lapangan
operasi. Untuk pasien warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru
tua, agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
I. Penandaan :
1. Prosedur Penandaan Lokasi Operasi
a. Dokter menjelaskan prosedur operasi pada pasien dan keluarganya dengan
didampingi oleh perawat
b. Dokter menjelaskan pada pasien tujuan penandaan lokasi operasi
c. Spidol disiapkan oleh perawat dan mempersiapkan lokasi yang akan ditandai
d. Dokter menandai lokasi operasi dengan spidol permanen, dengan tanda ( X )
e. besarnya disesuaikan dan nama dokter operator.
f. Perawat mengingatkan pasien supaya tanda jangan dihapus atau terhapus
sebelum tindakan pembedahan dilakukan
g. Sebelum pasien diantar ke kamar operasi, perawat ruangan memastikan lagi
apakah tanda masih ada
2. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan
a. Kasus organ tunggal (misalnya : operasi secsio caesar, jantung)
b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
c. TUR, Circumsisi
d. Kasus yang melibatkan gigi, mulut
e. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan
tato permanen
f. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perinium, haemorroidectomy
g. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada rontgen gigi
h. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga diminta
menandatangani surat penolakan

3
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

3. Penandaan Dilaksanakan Di Ruang Perawatan Pasien Rawat Inap.

a. Dokter menjelaskan prosedur operasi pada pasien dan keluarga dengan
didampingi perawat
b. Dokter menjelaskan kepada pasien tujuan penandaan lokasi operasi
c. Spidol disiapkan oleh perawat dan mempersiapkan lokasi yang akan ditandai
d. Dokter menandai lokasi operasi dengan spidol permanen berwarna hitam
e. Pemberian tanda diharuskan untuk semua prosedur yang meliputi :
a) Perbedaan kanan dan kiri
b) Pemberian tanda tidak diperlukan bila ada luka atau lesi yang jelas dimana
luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan di lakukan pembedahan
c) Perawat memberitahu kepada pasien supaya tanda tersebut jangan dihapus
atau terhapus sebelum tindakan pembedahan dilakukan
d) Sebelum pasien diantar ke kamar operasi perawat ruangan memastikan lagi
apakah tanda masih ada
e) Perawat kamar operasi saat menerima pasien, wajib mengecek kembali
penandaan lokasi operasi
4. Pasien yang diacarakan cito
a. Pasien dari Instalasi Gawat Darurat, penandaan dari IGD
b. Untuk kasus pasien dikirim ke Instalasi Kamar Operasi belum ada penandaan,
akan dilakukan penandaan di Instalasi Kamar Operasi, sebelum dilakukan
tindakan pembedahan
5. Form Catatan Keperawatan Perioperatif Dan Sign In, Time Out , Sign Out
1. Form Catatan Keperawatan Perioperatif
2. Form Sign In, Time Out dan Sign Out
(Lihat pada lampiran II)
6. Tata Laksana Pengisian Catatan Keperawatan Perioperatif Dan Sign In, Time Out,
Sign Out
Tata Laksana Petunjuk Pengisian Catatan Keperawatan Perioperatif
(Identitas pasien disesuaikan dengan identitas pada status pasien)
1. Nama pasien Diisi dengan nama lengkap pasien sesuai
dengan nama yang tercantum di Rekam
medis pasien
2. Umur/Seks Diisi sesuai umur pasien dalam tahun atau
bulan untuk anak-anak. Jenis kelamin diisi
laki-laki atau perempuan
3. Diagnosa Diisi dengan diagnosa pasien masuk Rumah

4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

Sakit
4. Tindakan Diisi dengan tindakan yang akan dilakukan
5. Ruang / Kelas Diisi dengan ruang / kelas pasien dirawat
6. Dokter Diisi dengan nama dokter penanggung
jawab
7. Tanggal Operasi Diisi sesuai dengan tanggal operasi
Catatan Keperawatan Pra Operasi (diisi perawat ruangan )
8. 1. Tanda- tanda vital Diisi lengkap hasil observasi yang
dilakukan 1 jam sebelum tindakan operasi
dilakukan
2. Status mental Beri tanda () pada kolom sesuai dengan
kondisi pasien
3. Riwayat Penyakit Beri tanda () pada kolom sesuai dengan
riwayat penyakit yang dideritanya
4. Pengobatan saat ini Diisi lengkap pengobatan yang diterimanya
saat ini
5. Operasi sebelumnya Diisi sesuai dengan jenis operasi, kapan
dilakukan dan dimana
6. Alergi Beri tanda () pada kolom sesuai dengan
konsisi pasien, sebutkan jenisnya bila
diketahui
7. Hasil laboratorium Beri tanda () pada kolom sesuai dengan
jenis pemeriksaan
8. Hasil Foto Beri tanda () pada kolom sesuai dengan
data penunjang
Persiapan Operasi (diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar operasi)
9. A. Verifikasi pasien A. Verifikasi pasien
terdiri dari : Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
1. Periksa identitas oleh perawat IGD/IRJ/IRNA pada
pasien kolom verifikasi pasien dan berikan
2. Periksa gelang tanda (X) bila tidak dilakukan serta
identitas/gelang tuliskan pada kolom keterangan bila ada
alergi tindakan yang perlu penjelasan
3. Surat pengantar (dituliskan pada poin nomor 1 s.d 8)
operasi
4. Lokasi pembedahan
5. Kelengkapan
persetujuan operasi
dan anesthesi
6. Kelengkapan

5
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

persetujuan
administrasi
7. Kelengkapan hasil
foto dan hasil
laboratorium
8. Masalah bahasa/
komunikasi
B. Persiapan Fisik B. Persiapan Fisik Pasien
Pasien Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
1. Puasa/makan minum oleh perawat IGD/IRJ/IRNA pada
terakhir kolom verifikasi pasien dan berikan
2. Periksa gigi palsu, tanda (X) bila tidak dilakukan serta
lensa kontak, tuliskan pada kolom keterangan bila
perhiasan, cat kuku ada tindakan yang perlu penjelasan
3. Periksa DJJ (dituliskan pada poin nomor 1 s.d 9)
4. Persiapan kulit
/cukur/mandi
keramas
5. Pengosongan
kandung kemih
6. Persediaan darah
7. Pemberian
antibiotika
profilaksis
8. Pemberian advis
premedikasi
9. Tindakan lavemen
dan pemasangan IV
line
C. Persiapan lain- lain C. Persiapan lain- lain
1. Site Marking/ Beri tanda () bila sudah dilaksanakan
penandaan daerah oleh perawat IGD/IRJ/IRNA pada
operasi kolom verifikasi pasien dan berikan
2. Penjelasan Prosedur tanda (X) bila tidak dilakukan serta
bedah dan anestesi tuliskan pada kolom keterangan bila ada
3. Orientasi pasien tindakan yang perlu penjelasan

6
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

4. Pemasangan (dituliskan pada poin nomor 1 s.d 5)

elektrode
5. Obat dan barang
yang diserahkan
Diperiksa oleh perawat Berikan tanda tangan pada kolom yang
IGD/IRJ/IRNA dan tersedia sesuai dengan tugas dan fungsinya
10. perawat kamar operasi. serta tulis jam pada waktu tanda tangan
Jam

Catatan Keperawatan Intra Operasi (diisi lengkap oleh perawat kamar operasi)
1. Kateter Beri tanda () pada kolom bila sudah
dilaksanakan diruangan / IBS, jenis kateter,
ditraksi dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan
2. Torniquet Beri tanda () pada kolom bila dilakukan
pemasangan torniquet, tulis lokasi
pemasangan, tulis berapa tekanan yang
diberikan, tulis jam lama pemasangan dan
berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
3. Pemakaian diatermi Beri tanda () pada kolom bila memakai
diatermi, tulis lokasi pemasangan plate,
tulis nama pemasang plate dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan
4. Keadaan kulit Beri tanda () pada kolom sesui dengan
sebelum operasi keadaan
5. Keadaan kulit Beri tanda () pada kolom sesui dengan
sesudah operasi keadaan
6. Pemakaian implant Beri tanda () pada kolom bila memakai
plate, tulis jenis platenya dan berikan tanda
(X) bila tidak dilakukan
7. Pemakaian drain Beri tanda () pada kolom bila memakai
drain, tulis jenis drainnya, divakum Beri
tanda () pada kolom, tidak divakum Beri
tanda (X) pada kolom dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan
8. Irigasi Luka Beri tanda () pada kolom bila dilakukan
irigasi, tulis jenis cairannya dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan
9. Pemakaian Tampon Beri tanda () pada kolom bila memakai

7
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

tampon, tulis jenis bahan tamponnya, tulis

lokasi pemasangan, berikan keterangan af
tampon dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan
10. Penghitungan kasa Tulis jumlah kasa, instrumen, jarum dan big
& alat gaas sebelum insisi, sebelum penutupan
peritonium, sebelum penutupan kulit, nama
petugas instrumen dan keterangan jumlah
yang dipakai.
11. Bayi baru lahir Beri tanda () pada kolom sesuai dengan
keadaan, isi sesuai degan jenis kelaminnya,
tulis AS pada waktu lahir, tulis jam lahir,
tulis berat badan, tulis panjang badan, tulis
perdarahannya, tulis jumlah ketuban dan
warnanya.
12. Spesimen Beri tanda () pada kolom bila dilakukan
diperiksakan pemeriksaan yang sesuai dengan jenis
pemerikasaan dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan
Catatan Keperawatan Sesudah Operasi (Diisi lengkap oleh perawat ruang pulih
sadar)
1. Jam pemberitahuan Tulis jam telp pemberitahuan keperawat
perawat ruangan dan ruangan dan tulis jam kedatangan perawat
jam perawat ruangan ruangan
datang
2. Nama perawat Tulis nama perawat ruangan yang datang
ruangan
3. Pesanan paska Beri tanda () pada kolom yang sesuai
operasi dengan pesanan dan tulis pesanannya
4. Barang yang Beri tanda () pada kolom yang sesuai
dikembalikan dengan barang yang dikembalikan
keruangan keruangan dan tulis bila ada barang yang
lainnya
Mengetahui perawat Berikan tanda tangan dan tulis nama sesuai
instrumen, perawat dengan tugasnya masing - masing
ruang pulih sadar,
perawat ruangan

II. Tatalaksana Sign in, Time Out, Sign Out

8
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

1. Kegiatan Sign In
Sign In dilaksanakan sebelum pasien dilakukan pembiusan , dihadiri minimal oleh
dokter anestesi, dilakukan oleh perawat sirkuler dan dokter anestesi
Terdiri dari :
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, nomor Rekam Medis, Alamat, Dokter Bedah,
Dokter Anestesi dan Diagnosa pasien )
2. Lokasi operasi, termasuk penandaan lokasi operasi
3. Kelengkapan informed consent dan prosedur operasi
4. Kelengkapan mesin anestesi dan obat anestesi
5. Alat monitor dan oxymetri berfungsi
6. Riwayat alergi
7. Adanya kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi
8. Adanya risiko kehilangan darah lebih dari 500 cc
2. Kegiatan Time Out
Time Out dilaksanakan sebelum dilakukan insisi, semua tim harus hadir, termasuk di
dalamnya dokter bedah, asisten bedah, dokter anestesi, perawat instrumen dan perawat
sirkuler.
Kegiatan ini dilaksanakan oleh perawat sirkuler dan semua tim yaitu :
1. Pastikan semua anggota tim diperkenalkan
2. Pastikan nama pasien, prosedur dan lokasi insisi sudah benar
3. Pastikan antibiotika profilaksis sudah diberikan 60 menit terakhir
4. Antisipasi terhadap situasi kritis atau kejadian yang tidak terduga, serta apa yang
perlu disiapkan
5. Antisipasi bila kehilangan banyak darah, persediaan darah harus tersedia
6. Hal spesifik yang perlu diperhatikan dari dokter anestesi
7. Pastikan kestrerilan alat operasi dan peralatan yang perlu diperhatikan
3. Kegiatan Sign Out
Sign Out dilaksanakan sebelum dilakukan penjahitan peritoneum. Kegiatan ini
dilaksanakan oleh perawat sirkuler, dokter anestesi dan dokter bedah yaitu :
1. Konfirmasikan secara verbal nama prosedur tindakan operasi
2. Kelengkapan jumlah kasa, instrumen, jarum,big gaas,
3. Pemberian label pada spesimen
4. Hal yang perlu diperhatikan selama pasien berada di ruang pulih sadar serta
manajemen pasien di ruangan

Tata Laksana Petunjuk Pengisian Catatan Sign In, Time Out, Sign Out

9
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

(Identitas pasien disesuaikan dengan identitas pada status pasien)

Sing in
Dilaksanakan di ruang persiapan sampai akan dilakukan pembiusan menunjuk perawat
sebagai koordinator ceklist dan dihadiri minimal dokter anestesi dan perawa
1. Nama pasien Diisi dengan nama lengkap pasien sesuai dengan nama
yang tercantum di Rekam medis pasien
2. Umur / jenis Diisi sesuai umur pasien dalam tahun atau bulan untuk
kelamin anak- anak. Jenis kelamin diisi laki-laki atau perempuan
3. Tanggal Operasi Diisi sesuai dengan tanggal operasi

4. Diagnosa Diisi dengan diagnosa pasien masuk Rumah Sakit

5. Tindakan Diisi dengan tindakan yang akan dilakukan

6. Jam Diisi sesuai dengan jam tindakan masing - masing

7. Benar identitas Beri tanda () pada kolom bila sudah dilaksanakan
pasien (gelang pemasangan gelang dan berikan tanda (X) bila tidak
pasien) dilakukan
8. Benar lokasi operasi Beri tanda () pada kolom bila sudah dilaksanakan
penandaan operasi dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan
9. Benar prosedur Beri tanda () pada kolom bila sudah dilaksanakan
tindakan yang akan prosedur tindakan yang akan dilakukan dan berikan
dijalankan tanda (X) bila tidak dilakukan
10. Persetujuan tindakan Beri tanda () pada kolom bila sudah dilaksanakan
medis sudah ada pemberian persetujuan tindakan dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan
11. Koordinator Beri tanda () pada kolom bila sudah dilaksanakan,
mengkonfirmasi/ Koordinator mengkonfirmasi / melihat bahwa sisi yang
melihat bahwa sisi akan dioperasi sudah ditandai marker hitam dan berikan
yang akan dioperasi tanda (X) bila tidak dilakukan
sudah ditandai
marker hitam
12. Ahli anestesi cek Beri tanda () pada kolom bila ahli anestesi sudah
mengenai : mengecek resiko pasien kehilangan darah dan berikan
a. Resiko pasien tanda (X) bila tidak dilakukan
kehilangan darah
b. Kesulitan pada Beri tanda () pada kolom bila ahli anestesi sudah
jalan nafas dan mengecek kesulitan jalan nafas dan alergi pada pasien

10
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

alergi dan berikan tanda (X) bila tidak dilakukan

c. Alat dan bahan- Beri tanda () pada kolom bila ahli anestesi sudah
bahan anestesi mengecek alat dan bahan- bahan anestesi dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan
d. Cek pulse Beri tanda () pada kolom bila pulce oxymetri sudah
oxymetri dicek dan berfungsi dengan baik dan berikan tanda (X)
berfungsi bila tidak dilakukan
dengan baik
Risiko perdarahan Pada pasien yang beresiko perdarahan > 500 cc atau
>500 cc atau pada pada anak – anak > 7 cc/ kg Beri tanda () pada kolom
anak- anak >7 cc/kg bila jalur intra vena sudah terpasang dengan baik dan
a. Jalur intra vena berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
sdh terpasang
baik
b. Bila perlu Beri tanda () pada kolom bila sudah terpasang dua line
pasang dua line atau 1 central venous cateter dan berikan tanda (X) bila
atau 1 central tidak dilakukan
venous catheter
(CVC)
Cek potensi alergi Beri tanda () pada kolom bila sudah dicek potensi
atau faktor-faktor alergi atau faktor – faktor potensial terjadinya
potensial terjadinya komplikasi dan berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
komplikasi

Time Out
Dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum operasi dimulai
dan melibatkan seluruh tim operasi
1. Seluruh tim operasi Beri tanda () pada kolom bila seluruh tim operasi
memperkenalkan sudah memperkenalkan diri nama dan perannya dan
diri nama dan berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
perannya
2. Tim operasi Beri tanda () pada kolom bila Tim operasi sudah
konfirmasi tentang : mengkonfirmasi tentang :
a. Operasi yang Operasi yang benar dan berikan tanda (X) bila tidak
benar dilakukan
b. Pasien dan sisi Beri tanda () pada kolom bila Tim operasi sudah
yang benar mengkonfirmasi tentang :
Pasien dan sisi yang benar dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan

11
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

3. Dokter bedah Beri tanda () pada kolom bila dokter bedah sudah
review mereview kemungkinan langkah yang menyebabkan
kemungkinan KTD, durasi operasi, keperluan alat khusus / implant dan
langkah yang berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
menyebabkan KTD,
durasi operasi,
keperluan alat
khusus / implant
4. Dokter anestesi Beri tanda () pada kolom bila dokter anestesi sudah
antisipasi mengantisipasi kegawatdaruratan pasien dan berikan
kegawatdaruratan tanda (X) bila tidak dilakukan
pasien
5. Perawat mengecek Beri tanda () pada kolom bila perawat sudah
ulang kesterilan mengecek ulang kesterilan instrumen dan berikan tanda
instrumen (X) bila tidak dilakukan
6. Antibiotik Beri tanda () pada kolom bila Antibiotik profilaksis
profilaksis sudah sudah diberikan +60 menit sebelumnya dan berikan
diberikan +60 menit tanda (X) bila tidak dilakukan
sebelumnya
7. Foto sudah Beri tanda () pada kolom bila foto sudah dipampang
dipampang dan berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
Sign Out
Dilaksanakan sesaat setelah operasi selesai, sebelum penjahitan peritoneum
1. Perawat melakukan Beri tanda () pada kolom bila perawat sudah
konfirmasi tentang melakukan konfirmasi tentang tindakan operasi yang
tindakan operasi telah dilakukan sesuai dengan rencana dan berikan tanda
yang telah dilakukan (X) bila tidak dilakukan
sesuai dengan
rencana
2. Kelengkapan jumlah Beri tanda () pada kolom bila perawat instrumen sudah
instrumen, kasa , menghitung kelengkapan jumlah instrumen, kasa, jarum
jarum dan big gaas dan big gaas dan berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
sudah benar
3. Pemberian label Beri tanda () pada kolom bila pemberian label etiket
etiket pada hasil pada hasil operasi sudah diberikan dan berikan tanda (X)
operasi bila tidak dilakukan
4. Mengecek ulang Beri tanda () pada kolom bila perawat instrumen sudah
perlengkapan alat mengecek ulang perlengkapan alat yang kurang

12
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

yang kurang berfungsi dengan baik dan berikan tanda (X) bila tidak
berfungsi dengan dilakukan
baik
5. Dokter bedah, Beri tanda () pada kolom bila dokter bedah, dokter
dokter anestesi dan anestesi dan perawat sudah menginformasikan hal- hal
perawat yang harus diperhatikan pada pasien pasca operasi dan
menginformasikan masa pemulihan sebelum pasien dipindahkan dari kamar
hal- hal yang harus bedah dan berikan tanda (X) bila tidak dilakukan
diperhatikan pada
pasien pasca operasi
dan masa pemulihan
sebelum pasien
dipindahkan dari
kamar bedah
6. Pasien pindah ke : Beri tanda () pada kolom bila pasien di pindah ke RR,
a. RR ruangan, ICU, pulang, rujuk dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan
b. Ruangan
c. ICU
d. Pulang
e. Rujuk

III. Evaluasi Pencatatan Dan Pelaporan

Catatan keperawatan perioperatif dan catatan sign in, time out, sign out
merupakan bagian dari rekam medis pasien, dan diserahkan kepada Instalasi Rekam
Medis bersama- sama dengan status rekam medis pasien rawat inap.
Catatan keperawatan perioperatif dan catatan sign in, time out, sign out dievaluasi
setiap bulan oleh tim mutu dan keselamatan pasien .

4. DOKUMENTASI
1. Form Catatan Keperawatan Perioperatif
2. Form Sign In, Time Out, Sign Out
3.
5. PENUTUP
Catatan Keperawatan perioperatif dan sign in, time out, sign out merupakan
konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan
kepada pasien berdasarkan standar pelayanan kamar operasi yang berbasis bukti dengan
hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit dan merupakan

13
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
RSUD Dr. H. BOB BAZAR, SKM
Jl. Lettu Rohani No.14B, Telp (0727) 322159 – 322160 Fax (0721) 322601
KALIANDA

kelengkapan dari rekam medis. Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur Dan Tepat
Pasien Operasi dibuat sebagai acuan dan panduan pelayanan medik yang baik di RSUD
Dr.H.Bob Bazar.S.Km
Dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran,
maka tidak menutup kemungkinan, panduan yang saat ini berlaku, akan semakin
disempurnakan. Oleh karenanya, terhadap Panduan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur
Dan Tepat Pasien Operasi ini pun akan tetap dilakukan evaluasi secara berkala, agar selalu
diperoleh perkembangan yang terbaru, demi upaya peningkatan pelayanan di RSUD
Dr.H.Bob Bazar.S.KM

14