No.

register : Tanggal / jam pengkajian

Nama pengkaji : Tempat pengkajian
1. Pengkajian data subjektif
A. BIODATA
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan darah : Golongan darah :
Alamat rumah : Alamat rumah :

B. KELUHAN :
C. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur menarche : tahun.
Lama haid : hari.
Jumlah darah haid : x ganti balut.
Haid terakhir :
Perkiraan partus :
( ) Dismenorhea ( ) Spooting
( ) Menorragia ( ) Mentrorhagia
( ) pre Menstruasi sindrom

D. RIWAYAT PERKAWINAN
Kawin : Ya / Tidak
Status Perkawinan : kali
Kawin 1: umur tahun , dengan suami 1 : tahun ,ke- II : Tahun.

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU.

G P A Hidup
No Tang Tem Umur Jenis Penolon Penyulit Kondi Keada
gal pat kehamil persalina g (komplika si an
partu part an n persalin si) bayi anak
s us an /BB sekara
ng

F. RIWAYAT HAMIL SEKARANG

HPHT : kehamilan ke : , bersalin :
, keguguran :
TP : imunisasi TT :
 periksa hamil : kali, tempat : , oleh :
Tablet Fe : tablet, sisa : , cara minum :
Gerakan janin pertama kali dirasakan : bulan
Hamil muda : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Pendarahan ( ) lain-lain
Hamil tua : ( ) Pusing ( ) Sakit kepala
( ) Pendarahan ( ) lain- lain

G. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU / OPERASI
Pernah dirawat : ,kapan : ,dimana :
Pernah dioperasi : ,kapan : ,dimana :

2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (Ayah ,Ibu ,Adik, Paman ,Bibi ) yang

pernah menderita sakit.
( ) kanker ( ) Penyakit hati ( ) Hipertensi
( ) Diabetes mellitus ( ) Penyakit Ginjal ( ) Penyakit Jiwa
( ) kelainan Bawaan ( ) Hamil kembar ( ) Tuberculosis (TBC)
( ) Epilepsi ( ) Alergi :
3. PERILAKU KESEHATAN
a) Penggunaan alkohol / obat-obatan yang sejenis :
b) Obat / jamu yang sering diminum :
c) Merokok :
4. RIWAYAT GYNEKOLOGI
( ) infertilitas ( ) Infeksi Virus ( ) PMS :
( ) cervistis cronis ( ) Endometriosis ( ) Myoma
( ) polip serviks ( ) kanker kandungan ( ) perkosaan
( ) Operasi kandungan

H. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Metode KB yang pernah dipakai : Lama : Tahun
Komplikasi dari KB : ( ) pendarahan ( ) PID/Radang Panggul
Alasan :
Rencana KB yang akan datang :
I. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola makan : kali/sehari ;menu:
Perubahan pola makan :
Alergi :
2. Pola minum : cc/hari ( ) gelas /hari
( ) Alkohol ( ) Obat-obatan /Jamu ( ) kopi
3. Pola eliminasi : BAK : cc/hari;warna : ,keluhan :
BAB : kali /hari ;karakteristik : ,keluhan :
4. Pola istirahat : Tidur : Jam / hari.
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah :
5. Personal hygiene
Mandi :
Ganti pakaian :
Jenis pakaian yang dipakai saat hamil :
Gosok gigi
1. Aktivitas sehari-hari
Masalah :
2. Psikososial : penerimaan klien terhadap kehamilan ini:
Social support dari ( ) Suami ( ) orang tua
( ) mertua ( ) keluarga lain
Pengambilan keputusan :
Pendamping persalinan :
Pendonor darah :
Hubungan klien dengan suami :
Rencana persalinan :
Keluarga yang tinggal serumah :

No Nama L/P Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan ket

keluarga
1 Ali L 50 th Ayah SD Petani
mertua
 2 Ayu P 43 th Ibu SD Ibu
mertua rumah
tangga

2. DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum :
Kesadaran :
Keadaan emosional :
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
3. Tinggi badan :
Berat badan sekarang :
Berat badan sebelum hamil :
Kenaikan berat badan :
Lingkar lengan atas :
IMT :
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Mulut :
Gigi/gusi, lidah :
Leher :
Payudara :
 Abdomen :
5. Pemeriksaan tinggi fundus uteri
Palpasi : Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Perlimaan :
Auskultasi : : DJJ : , TBJ :
Ano – Genetalia :
Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
6. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin :
Golongan darah :
USG :
Protein Urine :
Glukosa Urine :
3. ANALISIS (A)
Diagnosa
Diagnosa Masalah potensial :
Antisipasi masalah potensial :
4. PLANNING (P)
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi