CATATAN PELAYANAN HARIAN

ANTENATAL CARE (ANC)

ALAMAT TTD TTD
NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS JENIS TNDAKAN
(RT/RW) KLIEN BIDAN
NO .REG : Klien : Subyektif :
Umur : HPHT : HPL : BB : TB :
NO.Urut Kohort : Agama : LILA : TD : NADI : SUHU :

Obyektif
Pekerjaan : RR : TFU : LET : DJJ :
NO/KODE : SKORE :
KK : LAB : HB : GOLDA : PU :
NO. KTP/NIK : Pekerjaan : VCT : IMS : HBSAG :
Analisa G : P : A :
NO. BPJS :
Perencanaan TX :
NO.HP : KIE :

NO .REG : Klien : Subyektif :

Umur : HPHT : HPL : BB : TB :
NO.Urut Kohort : Agama : LILA : TD : NADI : SUHU :

Obyektif
Pekerjaan : RR : TFU : LET : DJJ :
NO/KODE : SKORE :
KK : LAB : HB : GOLDA : PU :
NO. KTP/NIK : Pekerjaan : VCT : IMS : HBSAG :
Analisa G : P : A :
NO. BPJS :
Perencanaan TX :
NO.HP : KIE :

NO .REG : Klien : Subyektif :

Umur : HPHT : HPL : BB : TB :
NO.Urut Kohort : Agama : LILA : TD : NADI : SUHU :

Obyektif
Pekerjaan : RR : TFU : LET : DJJ :
NO/KODE : SKORE :
KK : LAB : HB : GOLDA : PU :
NO. KTP/NIK : Pekerjaan : VCT : IMS : HBSAG :
Analisa G : P : A :
NO. BPJS :
Perencanaan TX :
NO.HP : KIE :

NO .REG : Klien : Subyektif :

Umur : HPHT : HPL : BB : TB :
NO.Urut Kohort : Agama : LILA : TD : NADI : SUHU :
Obyektif

Pekerjaan : RR : TFU : LET : DJJ :

NO/KODE : SKORE :
KK : LAB : HB : GOLDA : PU :
NO. KTP/NIK : Pekerjaan : VCT : IMS : HBSAG :
Analisa G : P : A :
NO. BPJS :
Perencanaan TX :
 Perencanaan
NO.HP : KIE :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
PERSALINAN ( INC )
NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS ALAMAT (RT/RW) JENIS TNDAKAN TTD KLIEN TTD BIDAN
NO .REG : Klien : Partograf :
Umur : Kala I :
NO/KODE : Agama : Proses persalinan :
Pekerjaan : TD : N : S : CU :
NO. KTP/NIK : Perineum :
KK : Perdarahan :
NO. BPJS : Pekerjaan : TX :

NO.HP : BBL BB : PB : LIKA :

IMD :

NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS ALAMAT (RT/RW) JENIS TNDAKAN TTD KLIEN TTD BIDAN

NO .REG : Klien : Partograf :

Umur : Kala I :
NO/KODE : Agama : Proses persalinan :
Pekerjaan : TD : N : S : CU :
NO. KTP/NIK : Perineum :
KK : Perdarahan :
NO. BPJS : Pekerjaan : TX :

NO.HP : BBL BB : PB : LIKA :

IMD :

NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS ALAMAT (RT/RW) JENIS TNDAKAN TTD KLIEN TTD BIDAN

NO .REG : Klien : Partograf :

Umur : Kala I :
NO/KODE : Agama : Proses persalinan :
Pekerjaan : TD : N : S : CU :
NO. KTP/NIK : Perineum :
KK : Perdarahan :
NO. BPJS : Pekerjaan : TX :

NO.HP : BBL BB : PB : LIKA :

IMD :

NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS ALAMAT (RT/RW) JENIS TNDAKAN TTD KLIEN TTD BIDAN

NO .REG : Klien : Partograf :

Umur : Kala I :
NO/KODE : Agama : Proses persalinan :
Pekerjaan : TD : N : S : CU :
NO. KTP/NIK : Perineum :
KK : Perdarahan :
NO. BPJS : Pekerjaan : TX :

NO.HP : BBL BB : PB : LIKA :

IMD :
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
BAYI BARU LAHIR ( BBL )
ALAMAT TTD TTD
NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS JENIS TNDAKAN
(RT/RW) KLIEN BIDAN
NO .REG : Nama bayi : Subyektif :
Tgl lahir by : Jam lahir : KU : AS : BB :
NO.Urut Kohort : Nama ibu :

Obyektif
Gr : PB : LK : Anus :
NO/KODE : Nama KK :
Pekerjaan : Vit K : HB 0 :
NO. KTP/NIK :
Analisa
NO. BPJS :
Perencanaan Jaga bayi tetap hangat
NO.HP : Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

NO .REG : Nama bayi : Subyektif :

Tgl lahir by : Jam lahir : KU : AS : BB :
NO.Urut Kohort : Nama ibu :

Obyektif
Gr : PB : LK : Anus :
NO/KODE : Nama KK :
Pekerjaan : Vit K : HB 0 :
NO. KTP/NIK :
Analisa
NO. BPJS :
Perencanaan Jaga bayi tetap hangat
NO.HP : Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

NO .REG : Nama bayi : Subyektif :

Tgl lahir by : Jam lahir : KU : AS : BB :
NO.Urut Kohort : Nama ibu :

Obyektif
Gr : PB : LK : Anus :
NO/KODE : Nama KK :
Pekerjaan : Vit K : HB 0 :
NO. KTP/NIK :
Analisa
NO. BPJS :
Perencanaan Jaga bayi tetap hangat
NO.HP : Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

NO .REG : Nama bayi : Subyektif :

Tgl lahir by : Jam lahir : KU : AS : BB :
NO.Urut Kohort : Nama ibu :
Obyektif

Gr : PB : LK : Anus :
NO/KODE : Nama KK :
Pekerjaan : Vit K : HB 0 :
NO. KTP/NIK :
Analisa
NO. BPJS :
Perencanaan Jaga bayi tetap hangat
 Perencanaan
NO.HP : Anjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
ANAK
ALAMAT TTD TTD
NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS JENIS TNDAKAN ANAK
(RT/RW) KLIEN BIDAN
NO .REG : Nama Anak : Subyektif :
Tgl lahir anak : Obyektif : BB : TB : SUHU : RR :
NO.Urut Kohort : Nama ibu : Analisa :
:
NO/KODE : Nama KK : : Status gizi :
Pekerjaan : Perencanaan : SDIDTK :
NO. KTP/NIK : : MTBM
: MTBS
NO. BPJS : : Imunisasi
: TX
NO.HP : : KIE
:

NO .REG : Nama Anak : Subyektif :

Tgl lahir anak : Obyektif : BB : TB : SUHU : RR :
NO.Urut Kohort : Nama ibu : Analisa :
:
NO/KODE : Nama KK : : Status gizi :
Pekerjaan : Perencanaan : SDIDTK :
NO. KTP/NIK : : MTBM
: MTBS
NO. BPJS : : Imunisasi
: TX
NO.HP : : KIE
:

NO .REG : Nama Anak : Subyektif :

Tgl lahir anak : Obyektif : BB : TB : SUHU : RR :
NO.Urut Kohort : Nama ibu : Analisa :
:
NO/KODE : Nama KK : : Status gizi :
Pekerjaan : Perencanaan : SDIDTK :
NO. KTP/NIK : : MTBM
: MTBS
NO. BPJS : : Imunisasi
: TX
NO.HP : : KIE
:

NO .REG : Nama Anak : Subyektif :

Tgl lahir anak : Obyektif : BB : TB : SUHU : RR :
NO.Urut Kohort : Nama ibu : Analisa :
:
NO/KODE : Nama KK : : Status gizi :
Pekerjaan : Perencanaan : SDIDTK :
NO. KTP/NIK : : MTBM
: MTBS
NO. BPJS : : Imunisasi
: TX
NO.HP : : KIE
:
 CATATAN PELAYANAN HARIAN
AKSEPTOR KB
TTD TTD
NO TGL/HARI NOMER IDENTITAS ALAMAT (RT/RW) JENIS TNDAKAN KB
KLIEN BIDAN
NO .REG : Nama ibu : Subyektif :
Umur : Obyektif : BB : TD :
NO.Urut Kohort : : Analisa : Kondon
Nama KK : (Akseptor KB) : Pil Suntik (1 bln/ 3 bln)
NO/KODE : Pekerjaan : : Inplan
: IUD
NO. KTP/NIK : Perencanaan : TX :

NO. BPJS : KIE /Konseling :

APBK :
NO.HP : :
:

NO .REG : Nama ibu : Subyektif :

Umur : Obyektif : BB : TD :
NO.Urut Kohort : : Analisa : Kondon
Nama KK : (Akseptor KB) : Pil Suntik (1 bln/ 3 bln)
NO/KODE : Pekerjaan : : Inplan
: IUD
NO. KTP/NIK : Perencanaan : TX :

NO. BPJS : KIE /Konseling :

APBK :
NO.HP : :
:

NO .REG : Nama ibu : Subyektif :

Umur : Obyektif : BB : TD :
NO.Urut Kohort : : Analisa : Kondon
Nama KK : (Akseptor KB) : Pil Suntik (1 bln/ 3 bln)
NO/KODE : Pekerjaan : : Inplan
: IUD
NO. KTP/NIK : Perencanaan : TX :

NO. BPJS : KIE /Konseling :

APBK :
NO.HP : :
:

NO .REG : Nama ibu : Subyektif :

Umur : Obyektif : BB : TD :
NO.Urut Kohort : : Analisa : Kondon
Nama KK : (Akseptor KB) : Pil Suntik (1 bln/ 3 bln)
NO/KODE : Pekerjaan : : Inplan
: IUD
NO. KTP/NIK : Perencanaan : TX :

NO. BPJS : KIE /Konseling :

APBK :
 KIE /Konseling
APBK
NO.HP : :
:
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELAMPOKAN
…………………………………………………………………………………………………………..
KLAMPOKAN – SITUBONDO …………..

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBINAAN

Bulan : Oktober 2019
Tanggal pelaksanaan
No Jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembinaan /Kemitraan
bidan dan dukun
2 Kelas ibu hamil
3 Kelas ibu balita
4 Pembinaan desa siaga

Bulan : November 2019

Tanggal pelaksanaan
No Jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembinaan /Kemitraan
bidan dan dukun
2 Kelas ibu hamil
3 Kelas ibu balita
4 Pembinaan desa siaga

Bulan : Desember 2019

Tanggal pelaksanaan
No Jenis kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Pembinaan /Kemitraan
bidan dan dukun
2 Kelas ibu hamil
3 Kelas ibu balita
4 Pembinaan desa siaga
Ket

Ket

Ket