Tempat Masa:

Kab/kota KTP Hamil ke sebab Pelapor

mininggal hamil/lahir/nifas Ket

7 8 9 10 11 12
 Total
Tgl Tgl Lahir Tempat Penolo
Kematian KTP/NIK sebab Ket
Meninggal (umur) mininggal ng
(LK + PR )
 K 1/lab/gizi/imunisasi
Capaian K 1 HB Anemia Golda PU GDA Sifilis
No Desa sasar targe Seli Seli Seli Seli Seli Seli Seli
an t bl bl kml sih bl bl kml sih bl bl kml sih bl bl kml sih bl bl kml sih bl bl kml sih bl bl kml sih
lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini
 Bulin/Bufas KB Bayi/BBL/KN lengkap Bayi PR/IDL
KB paska sas KN
Bulin Bufas PR Bayi BBL Bayi Pr IDL
No Desa sas tar Sel Sel salin Sel ara tar Sel Sel lengkap Sel sas tar Sel Sel
ara get isi isi isi n get isi isi isi ara get isi isi
n bl bl h bl bl h bl bl h BB bl bl bl bl bl bl bl bl bl bl
kml h lalu ini kml h lalu ini kml h n kml h lalu ini kml h
lalu ini kml lalu ini kml lalu ini kml L lalu ini lalu ini