Problem Oriented Medical Record

Nama : An. F
Usia : 11 tahun
BB : 23 kg
Alamat : Kaliombo
Tgl MRS : 25 Maret 2016

Nama Ayah : Tn. S Nama Ibu : Ny. I

Usia : 38 tahun Usia : 36 tahun
Alamat : Kaliombo Alamat : Kaliombo
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
An. I/♂ 1 tahun /23 kg An. I/♂ 1 tahun /23 1. Typhoid 1.1 Typhoid - - MRS - TTV - Menjelaskan
KU: panas kg Fever Fever - Infus Assering - Keluhan mengenai penyakit
RPS : - Febris 1560 cc/24 Pasien pasien kepada
• Panas sejak 9 - nausea jam  65 keluarga
hari SMRS, - Konstipasi cc/jam  22- - Mengenai terapi
panas tinggi - Typhoid tounge 24 tpm makro yang akan diberikan
sejak 8 hari lalu, (+) - Paracetamol - Mengedukasikan
panas naik-turun, - Nyeri 10-15 kepada pasien dan
tinggi terutama epigastrium mg/kgBB/kali keluarga untuk
saat sore - metereorismus  240 banyak asupan
menjelang - Typhi O 1/320 mg/kali bila cairan
malam, tidak perlu - Mengenai prognosis
membaik dengan - Kloramfenikol
penurun panas. 50-100
Aktivitas mg/kgBB/hari
menurun sejak  250
sakit, mual (+), mg/kali
 muntah (-), nyeri selama 10-14
perut (+), batuk hari
pilek (-),
mengigau (-),
mimisan (-), gusi
berdarah (-),
BAB belum sejak
sakit, BAK
lancar, makan
minum sedikit
RPD :
Belum pernah
seperti ini
RPK :
Riwayat seperti ini
(-)
Riw Imunisasi :
Imunisasi dasar
lengkap
Riw Persalinan :
Aterm/♂/spontan/
bidan/3300 gr
Riw ASI :
ASI eksklusif 6
bulan
Riw Tumbang :
IMT/U 0 s/d 2 SD
gizi baik
Perkembangan
sesuai usia
RPSos :
Tetangga sekitar
rumah diare
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum
tampak lemah
Kesadaran CM
Tekanan darah
110/70
Nadi : 112x/menit
RR : 28x/menit
Suhu ax 36,2 C
CRT <2 dtk
Antropometri
BB : 23 kg
TB : 130 cm
Kepala :
Anemis (-)
Ikterik (-)
Sianosis (-)
Dyspnea (-)
Faring hiperemis (-)
Tonsil hiperemis (-)
Lidah kotor (+) tepi
hiperemis
Thorax :
Simetris
Rh -/-; wh -/-; s1s2
tunggal; mur -; ga -
Abdomen :
Soefl, cembung,
nyeri tekan
epigastrium, hepar
lien tak teraba,
metereorismus (+),
BU (+) dbn
 Ekstremitas :
Akral hangat kering,
CRT 2 s
Penunjang :
Darah Lengkap
Hb 11,8 gr/dl
HCT 34,8%
Leukosit 9.480/uL
Trombosit
242.000/uL
Widal
Typhi O 1/320
Typhi H 1/80
Paratyphi (-)