EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Siti Maesaroh

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Koordinator Program Gizi √ -

Tugas Tambahan
1 Promkes √ -

2 Kesehatan Sekolah √ -

3 Pembinaan dan Pelayanan √ -

Posyandu Balita
-

Tugas integrasi
1 Pelaksana UKP Gizi √ -

2 Pelaksana Promkes. √ -

3 Pelaksana UKM/UKBM √ -

-
A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Iskanto Cahyo Utomo, A.Md
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Laborat √ -

2 Memberikan pelayanan sesuai √

SOP.

Tugas Tambahan
1 Pengelola Program SIK √ -

Tugas integrasi
1 Pemeriksaan Laborat √ -

2 Pelayanan sistem informasi √ -

kesehatan
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : TARIDA DHAMASWARA,A.Md.KL

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Laborat √ -

2 Memberikan pelayanan sesuai √

SOP

Tugas Tambahan
1 Pembantu pelaporan Laborat √ -

Tugas integrasi
1 Pemeriksaan Laborat √ -

2 Pelayanan sistem informasi √ -

kesehatan
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DWI SETIAWAN,A,Md.F

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Penanggung Jawab Kefarmasian √ -

2 Melaksanakan pelayanan sesuai √

SOP

Tugas Tambahan

1 Koordinator SIK √ -

Tugas integrasi
1 Pengelolaan Gudang Obat √ -

2 Pengeloaan kamar Obat √ -

3 Distribusi Obat √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ENI WIDYANINGSIH,A.Md.Keb.

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai √

SOP

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

2 Pelaksana pelayanaan √ -
poyandu poskesdes
ds.Gondang
-

Tugas integrasi
1 Penanggung Jawab Polindes √ -
Sempu
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
3 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
4 Melaksanakan Perkesmas √ -

5 Kesehatan Lansia √ -

6 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

 B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -
jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : FATMA WIYANTI,A.Md.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai √

SOP

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √

Tugas integrasi

1 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
2 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
3 Melaksanakan Perkesmas √ -

4 Kesehatan Lansia √ -

5 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
 D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : MUNTAWALIYAH,A.Md.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai SOP √

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

2 Pelaksana pelayanaan poyandu √ -

poskesdes ds.Jetis Lor
-

Tugas integrasi
1 Penanggung Jawab Polindes Jetis √ -
Lor
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
3 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
4 Melaksanakan Perkesmas √ -

5 Kesehatan Lansia √ -

6 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
 C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : NIHLA HANIF,A.Md.Keb.

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai SOP √

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

Tugas integrasi
1 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
2 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
3 Melaksanakan Perkesmas √ -

4 Kesehatan Lansia √ -

5 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
 pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : RATNA MUJIYANTI.A.Md.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai SOP √

Tugas Tambahan

1 Penanggung Jawab Polindes √ -

Nawangan
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
-

Tugas integrasi
1 Penanggung Jawab Polindes √ -
Nawangan
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
3 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
4 Melaksanakan Perkesmas √ -

5 Kesehatan Lansia √ -

6 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
 C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : TIN MARFIYAH,A.Md.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai √

SOP

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

2 Pelaksana pelayanaan √ -
poyandu poskesdes
ds.Gondang
-

Tugas integrasi
1 Penanggung Jawab Polindes √ -
Gondang
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
3 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
4 Melaksanakan Perkesmas √ -

5 Kesehatan Lansia √ -

6 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

 B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -
jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : YULI DWI HANDAYANI,A.Md.Keb.

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Penanggung Jawab √ -
Persalinan(BIKOR)
2 Melaksanakan pelayanan sesuai √
SOP
3 Penanggung jawab audit internal √

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

2 Promkes √ -

3 Gizi -

4 Kesehatan Lansia -

Tugas integrasi

1 Koordinator Pelayanan √ -
KIA/KB
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
3 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

 B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -
jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : YUNI ARI NINGTYAS,A.Md.Keb.

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Kebidanan √ -

2 Melakukan pelayanan sesuai SOP √

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

2 Pelaksana pelayanaan poyandu √ -

poskesdes ds.Mujing
-

Tugas integrasi
1 Penanggung Jawab Polindes √ -
Gondang
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
3 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
4 Melaksanakan Perkesmas √ -

5 Kesehatan Lansia √ -

6 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
 C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : IKA PERWITASARI,A.Md.Keb

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
 Tugas pokok
1 Pelaksana Imunisasi √ -

2 Tim PMKP √

Tugas Tambahan

1 Persalinan √ -

2 Bendahara JKN √ -

Tugas integrasi

1 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
KIA/KB
2 Melaksanakan Pertolongan √ -
Persalinan
3 Melaksanakan tugas sebagai tim √ -
Manajemen Mutu Pelayanan
Kesehatan

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SUCIPTO,SE

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Kepala Sub bag Tata Usaha √ -
 Tugas Tambahan
1 Tim Admen √ -

2 Koordinator Evaluasi dan -

Pelaporan

Tugas integrasi
1 Melaksanakan Administrasi √ -
Kepegawaian dan Umum
2 Melaksanakan Administrasi Data √ -
dan Informasi
3 Melaksanakan tugas lain yang √ -
diberikan oleh Kepala Puskesmas
untuk kelancaran tugas sesuai
dengan bidang dan
kemampuannya
A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Hartatik

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Koordinator SP2TP √ -

2 Loket √ -
 Tugas Tambahan

1 Bendahara Penerima √ -

Pembantu

Tugas integrasi ( - )

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Sriatun, SE

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Petugas Pendaftaran √ -

Tugas Tambahan

1 Admin BPJS √ -
 Tugas integrasi

1 Menyusun rencana kerja dan √ -

melaksanakan kegiatan tahunan
dan bulanan
2 Melakukan kegiatan pra dan pasca √ -
pelayanan
3 Melaksanakan pelayanan √ -
pendaftaran pasien
4 Membuat pencatatan dan √ -
pelaporan
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ANDY NURDIANTO,A.Md.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan IGD √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

Tugas integrasi

1 Meminta informasi dan petunjuk √ -

pada atasan
2 Memberi asuhan Keperawatan √ -
pada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan kemampuan dan
batas wewenanganya
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ANDIK FITRIANTO,AMK

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan √ -

2 Tim Manajemen Mutu √

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

3 Pelaksana Program kesehatan √ -

jiwa
4 Pelaksana program PTM √ -
5 Pemeriksaan indra √ -

6 Koordinator petugas kesehatan √ -

Haji Puskesmas
7 Program P2 (TB) √ -

8 surveilans -

Tugas integrasi

1 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
Umum
2 Melaksanakan Pelayanan gawat √ -
darurat
3 Pelaksana program layanan √ -
kesehatan jiwa
4 Pelaksana program PTM √ -

5 Melaksanakan Pelayanan √ -
pemeriksaan indra
6 Melaksanakan tugas sebagai √ -
koordinator Kesehatan Haji
7 Melaksanakan pelayanan √ -
,penyuluhan p2 TB
A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Asep Imam S

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan IGD √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

Tugas integrasi

1 Meminta informasi dan petunjuk √ -

pada atasan
2 Memberi asuhan Keperawatan √ -
pada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan kemampuan dan
 batas wewenanganya

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Dewanita Katmari

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan √ -

Tugas Tambahan

1 Perkesmas √ -

2 Kesehatan Lansia √ -

Tugas integrasi

1 Penanggung Jawab Ponkesdes √ -

Sempu
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
Umum
3 Melaksanakan delegasi √ -
pengobatan dan perawataan
terbatass sesuaai SOP
4 Melaksanakan Perkesmas √ -

5 Kesehatan Lansia √ -

6 Promosi Kesehatan √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : EKHO REGOWO,A.Md.Kep

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan IGD √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

Tugas integrasi

1 Meminta informasi dan petunjuk √ -

pada atasan
2 Memberi asuhan Keperawatan √ -
pada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan kemampuan dan
batas wewenanganya
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -
jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Iwan Fauzi

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan IGD √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

Tugas integrasi

1 Meminta informasi dan petunjuk √ -

pada atasan
2 Memberi asuhan Keperawatan √ -
pada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan kemampuan dan
batas wewenanganya
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Rina Nur Irawati

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelaksana Perawatan IGD √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

Tugas integrasi

1 Meminta informasi dan petunjuk √ -

pada atasan
2 Memberi asuhan Keperawatan √ -
pada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan kemampuan dan
batas wewenanganya
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Sarmin
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana Perawatan IGD √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

Tugas integrasi

1 Meminta informasi dan petunjuk √ -

pada atasan
2 Memberi asuhan Keperawatan √ -
pada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan kemampuan dan
batas wewenanganya
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SRI WINARTI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Pelayanan poskesdes ds. Mujing √ -

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Kesehatan Lansia -

3 Pemegang program kesehatan -

kerja dan olah raga
Tugas integrasi

1 Penanggung Jawab Ponkesdes √ -

Mujing
2 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
Umum
3 Melaksanakan Pemeriksaan -
Lansia
4 Melaksanakan Pembinaan dan -
Pelayanan Posyandu
A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : Wahyu Tri W

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pelaksana perawatan √ -

2 Memberikan pelayanan sesuai √

SOP

Tugas Tambahan

1 Pemeriksaan Umum √ -

2 Gawat darurat √ -

3 Pelaksana program P2 √ -
kusta,P2DBD,HIV,Diare,ISPA
4 Ketua tim akreditasi √ -

5 Program perkesmas √ -

Tugas integrasi

1 Melaksanakan Pemeriksaan √ -
Umum
2 Pelaksanakan Perkesmas √ -

3 Pemeriksaan P2 √ -
kusta,P2DBD,HIV,Diare,ISPA
4 Melaksanakan Pemeriksaan UGD √ -

5 Melaksanakan pelayanan √ -
perawatan
-
 -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DEVI OKTAVIARIDA, S.ST

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok
1 Kesehatan Gigi Masyarakat √ -

Tugas Tambahan
1 Kesehatan Gigi dan mulut √ -

2 Promkes √ -

3 Kesehatan Sekolah √ -

Tugas integrasi
1 Pelaksana Perawatan Gigi √ -

2 Pelaksana UKGMD/UKM √ -

3 Pelaksana UKS/UKGS √ -

4 Pelaksana Penyuluhan /Promkes √ -

gigi dan mulut
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ENI NURHIDAYATI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Kesehatan Gigi Masyarakat √ -

Tugas Tambahan

1 Kesehatan Gigi dan mulut √ -

2 Promkes √ -

3 Kesehatan Sekolah √ -

Tugas integrasi

1 Pelaksana Perawatan Gigi √ -

2 Pelaksana UKGMD/UKM √ -

3 Pelaksana UKS/UKGS √ -

4 Pelaksana Penyuluhan /Promkes √ -

gigi dan mulut
-

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DANANG HADIYANTO EP

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
 Tugas pokok
1 Melaksanakan kegiatan pelayanan √ -
dasar rekam medis dan Informasi
kesehatan

Tugas Tambahan
1 Pendaftaran Loket √ -

2 Pelaksana Promkes √ -

Tugas integrasi
1 Melakukan Koordinasi dengan √ -
Pemeriksaan Umum
2 Melakukan Koordinasi dengan KIA √ -
/ KB
3 Melakukan Koordinasi dengan √ -
Kes Gigi dan Mulut
4 Melakukan Koordinasi dengan √ -
Gawat Darurat
5 Melakukan Koordinasi dengan √ -
Rawat Observasi
6 Melakukan Koordinasi dengan √ -
Persalinan
A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DWI SURANTO

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Menjaga Kebersihan Ruangan dan √ -

 pekarangan Puskesmas

Tugas Tambahan

1 Loket Pendaftaran √ -

2 Tugas Lain yang di berikan oleh √ -

atasan langsung
-

Tugas integrasi

1 Kesehatan Lingkungan √ -

2 Melaksanakan Kebersihan √ -
Ruangan
3 Melaksanakan Kebersihan Kamar √ -
mandi dan pekarangan
Puskesmas

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
 KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DEMIN

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Menjaga Kebersihan Ruangan dan √ -

pekarangan Puskesmas

Tugas Tambahan
1 Loket Pendaftaran √ -

2 Tugas Lain yang di berikan oleh √ -

atasan langsung
-

Tugas integrasi

1 Kesehatan Lingkungan √ -

2 Melaksanakan Kebersihan √ -
Ruangan
3 Melaksanakan Kebersihan Kamar √ -
mandi dan pekarangan
Puskesmas

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : DEVITA AYU PRIMANINGRUM,SKM.

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Penanggung Jawab UKM √ -

2 Promkes √

3 Tim Manajemen Mutu √

Tugas Tambahan

1 Koordinator administrasi BOK √ -

 -

Tugas integrasi

1 Pelaksana UKM/UKBM √ -

2 Melaksanakan Pembinaan Desa √ -

Siaga

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : HASAN ASNGARI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Penanggung Jawab Ambulance √ -

Tugas Tambahan

1 - -

Tugas integrasi

1 Pelaksana UKM/UKBM √ -
2 Melaksanakan Pembinaan Desa √ -
Siaga

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : ANTON NUR AZIS,A.Ma.Pd.SD

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 Pengurus Barang √ -
2 Penanggung Jawab Admen √

Tugas Tambahan

1 Administrasi Umum Kepegawaian √ -

2 Koordinator IKM √ -

Tugas integrasi

1 Pengurus sarana dan Prasarana √ -

2 Pengelola Administrasi barang √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SARYANTI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 √ -
2 √

Tugas Tambahan

1 √ -

2 √ -

Tugas integrasi

1 √ -

2 √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -
jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SUTARNI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 √ -
2 √

Tugas Tambahan

1 √ -

2 √ -

Tugas integrasi

1 √ -

2 √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

DR.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004
 EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : RITA SUGIARTI

Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 √ -
2 √

Tugas Tambahan

1 √ -

2 √ -

Tugas integrasi

1 √ -

2 √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan

KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004

EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai : SUMARMI
Petugas yang melaksanakan evaluasi : Sucipto, SE

No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/keterangan Rencana Tindak lanjut
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

Tugas pokok

1 √ -
2 √

Tugas Tambahan

1 √ -

2 √ -

Tugas integrasi

1 √ -

2 √ -

A Perilaku terhadap tata nilai √ -

B Melaksanakan kegiatan sesuai √ -

jadwal
C Membuat laporan setiap selesai √ -
melakukan kegiatan
D Ramah dalam memberikan √ -
pelayanan
KEPALA UPT PUSKESMAS NAWANGAN

dr.PRANINGTYAS W
NIP. 19731226 200212 2 004