DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU

BULAN ............................TAHUN 2018

POSYANDU ............................ KELURAHAN LEBANG

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK
 Mengetahui, Palopo, 2017
Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr.Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP.19770602 200604 2 023

DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU

BULAN ............................TAHUN 2018
POSYANDU .............................. KELURAHAN LEBANG

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK
 Mengetahui, Palopo, 2018
Kepala Puskesmas Wara Barat Bidan Kelurahan Lebang

dr.Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP.19770602 200604 2 023

DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU

BULAN............................... TAHUN 2018
POSYANDU...............................KELURAHAN LEBANG

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK
Mengetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Bidan Kelurahan Lebang

dr.Hj. Bidasari Jamil YUNI KUSNIAWATI, Amd.Keb

NIP.19770602 200604 2 023

DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU

BULAN MARET TAHUN 2016
 POSYANDU………………………. KELURAHAN……………………………………………..

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK

Mengetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr.Hj. Bidasari Jamil

NIP.19770602 200604 2 023
 DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU
BULAN ............................TAHUN 2015
POSYANDU ................................... KELURAHAN BATTANG

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK
Mengetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Bidan pelaksana

dr.Hj. Bidasari Jamil

NIP.19770602 200604 2 023
 DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018
POSYANDU.............................. KELURAHAN LEBANG

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK
Mengetahui, Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Bidan Kelurahan Lebang

dr.Hj. Bidasari Jamil Hasmi, Amd.Keb

NIP.19770602 200604 2 023
17
2018
 KUNJUNGAN IBU NIFAS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN......................TAHUN....................
KELURAHAN................................

UMUR URAIAN KEGIATAN

NO TGL KUNJUNGAN NAMA ALAMAT TINDAK LANJUT KET
(THN) "JENIS PEMERIKSAAN"

Mengetahui, Palopo, 2018

Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP.
 KUNJUNGAN RUMAH NEONATUS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN……………….…TAHUN………..
KELURAHAN…………………………

TANGGAL NAMA UMUR BB URAIAN KEGIATAN

NO NAMA BAYI ALAMAT TINDAK LANJUT KET
KUNJUNGAN ORANG TUA L P (Kg) "JENIS PEMERIKSAAN"

Mengetahui, Palopo, 2017

Kepala Puskesmas Wara Barat Petugas

dr. Hj. Bidasari Jamil

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP.
 PEMANTAUAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN......................TAHUN....................
KELURAHAN................................

UMUR URAIAN KEGIATAN

NO TGL KUNJUNGAN NAMA ALAMAT TINDAK LANJUT KET
(THN) "JENIS PEMERIKSAAN"

Mengetahui, Palopo, 2018

Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil

NIP. 19770602 200604 2 023 NIP.
 SWEEPING IBU HAMIL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN AGUSTUS TAHUN 2018
KELURAHAN LEBANG

NO TANGGAL NAMA IBU UMUR HASIL KUNJUNGAN

Mengetahui Palopo, 2018
Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil Hasmi, Amd.Keb

NIP. 19770602 200604 2 023

PENDAMPINGAN P4K
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN……………………… TAHUN 2017
KELURAHAN LEBANG

NO TANGGAL NAMA IBU UMUR HASIL KUNJUNGAN

Mengetahui Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP. 19770602 200604 2 023
 PENDAMPINGAN P4K
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN………………....... TAHUN 2018
KELURAHAN LEBANG

NO TANGGAL NAMA IBU UMUR HASIL KUNJUNGAN

Mengetahui Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP. 19770602 200604 2 023
 PEMBINAAN DAN PEMANTAUAAN PWS 13 INDIKATOR BIDAN PUSTU/PUSKESKEL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN……………………… TAHUN 2016
KELURAHAN.........................

NO TANGGAL PUSTU/POSKESKEL NAMA PETUGAS HASIL KUNJUNGAN TTD

Mengetahui Palopo,
Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil Yohana Birana, Amd.Keb

NIP. 19770602 200604 2 023 Nip. 19620217 198703 2 007
198703 2 007
 DAFTAR NAMA PELAYANAN KIA DAN KB DI POSYANDU
BULAN ............................TAHUN 2018
POSYANDU .............................. KELURAHAN LEBANG

PUS
NO NAMA UMUR KET
KB TIDAK

Mengetahui, Palopo, 2018

Kepala Puskesmas Wara Barat Bidan Kelurahan Lebang

dr.Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP.19770602 200604 2 023
 PENJARINGAN IBU HAMIL
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN………………....... TAHUN 2018
KELURAHAN LEBANG

NO TANGGAL NAMA IBU UMUR HASIL KUNJUNGAN TTD

Mengetahui Palopo, 2018

Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP. 19770602 200604 2 023
 PENDAMPINGAN P4K
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA BARAT
BULAN……………………… TAHUN 2018
KELURAHAN LEBANG

NO TANGGAL NAMA IBU UMUR HASIL KUNJUNGAN TTD

Mengetahui, Palopo, 2018

Kepala Puskesmas Wara Barat Pelaksana

dr. Hj. Bidasari Jamil Yuni Kusniawati, Amd.Keb

NIP. 19770602 200604 2 023
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

No. REG MASUK : NO. REG KEU :

JENIS PENAGIHAN :
JENIS PELAYANAN : ANC

NAMA FKTP : PUSKESMAS WARA BARAT

BULAN / TAHUN PELAYANAN : OKTOBER 2018
ALAMAT FKTP :

NAMA CONTACT PERSON :

NO TELEPON / HP :

DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HARI BIAYA KASUS HARI BIAYA

Palopo,.........................2018 Palopo,..........................2018
Kepala Puskesmas Wara Barat

NIP.