ASESMEN GERIATRI PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL

IDENTITAS 2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol

Nama Pasien : dalam selang waktu enam hari?"
Jenis kelamin :
Umur :
Agama : PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF
Pendidikan :
Alamat : Nutrisi, Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah berat Jika terdapat Ya/ tidak
Nomor Telepon : penurunan berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6 bulan ini penurunan berat
Pekerjaan : badan tanpa usaha untuk itu?" 2. Timbanglah berat badan dan pada berat
Kegiatan sekarang : badan pasien. badan yang <100lb.
Nama orang terdekat :
Orang yang tinggal serumah :
Memori Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal Tidak dapat Ya/ ticfalK
Jumlah anak : Laki-laki : Perempuan : pemeriksaan pasien diberi perintah untuk menyebutkan kembali
^—— — -^
Jumlah cucu : Laki-laki : Perempuan : mengingat 3 benda yang diucapkan pemeriksa setelah lebih dari 1
Jumlah cicit : Laki-laki : Perempuan : untuk diingat kembali jika ditanyakan oleh menit.
pemeriksa)
Asesmen dibuat tanggal :
Pengirim Pasien : Depresi Pertanyaan Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak
tersebut.
10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI "Apakah anda sering merasa sedih atau
Keterbatasan depresi?"
Ada 6 pertanyaan : Tidak untuk salah satu Ya/ tidak
PROBLEM CARA PEMERIKSAAN HASIL POSITIF HASIL Fisik atau lebih
Penglihatan Ada 2 bagian : Terdapat Ya/ tidak “Apakah anda dapat. ......."
ketidakmampuan 1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan
1 . Pertanyaan : "apakah anda mempunyai melihat dalam jarak > cepat atau bersepeda?" tersebut.
kesulitan dalam berkendara, menonton TV 20/40 dengan kartu
atau membaca atau melakukan aktivitas 2. "pekerjaan berat di rumah seperti
snellen.
sehari-hari karena penglihatan anda?" membersihkan jendela, pintu, dinding?"

2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu 3. "pergi belanja ke tempat grosir atau kain?"
snellen saat pasien memakai lensa koreksi
4. "pergi ke suatu tempat yang agak , jauh
(bila memungkinkan) Atau jika tidak
dengan berjalan?"
memungkinkan bisa juga dilakukan tes
membaca koran 5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
Pendengaran Menggunakan audioskope pada 40 dB, tes Ketidakmampuan Ya/ tidak shower?"
pendengaran dengan 1000 dan 2000 Hz Jika untuk mendengar
tidak memungkinkan lakukan tes bisik pada frekuensi 1000-2000 6. "berpakaian seperti memakai kaos,
masing-masing telinga pasien Hz atau tes bisik pada mengancingkan dan menarik ritsleting,
kedua telinga atau di memakai sepatu?"
salah satu telinga.

Mobilitas Kaki Catat waktu yang dipergunakan pasien untuk Tidak mampu Ya/ tidak 2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :
•t
melakukan instruksi : "Berdiri dari kursi, jalan melakukan instruksi A. RIWAYAT MEDIS
cepat 20 langkah, kembali ke kursi, dalam 15 detik
a. Keluhan utama pasien :
duduk"secara berurutan.

Inkontinensia Ada 2 bagian : Ya untuk kedua Ya/ tidak b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi :
urin pertanyaan
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah
c. Riwayat kesehatan lain :
anda pernah mengompol?"
Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain
d. Riwayat alergi :  Depresi
 Mengembara/ kelakuan aneh
e. Kebiasaan dan lingkungan :
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh),
h. Penapisan depresi:
seperti lantai tidak licin, tidak banyak tangga dll?
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini: perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu anda :
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya? mengunjungi teman)

Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / - merasa gugup
daftar / jika ada gejala saja
- merasa tenang dan damai

g. Ringkasan gejala : - merasa sedih sekali

Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
- bahagia
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada/
 Anoreksia - sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur

 Lelah/ capai - merasa tidak ada lagi yang diharapkan

 BB turun
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang sekali, dan
 Insomnia
tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus mengarah kecurigaan
 Nyeri kepala adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan gigi tiruan i. Keterbatasan fungsional.
 Batuk/ mengi
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan) kesehatan
 Sesak nafas anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
 Tak enak pada dada waktu kerja
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
 Sesak waktu tidur
 Sembab di kaki - pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
 Jatuh
- pekerjaan rumah yg ringan
 Pingsan
 Nyeri telan - pekerjaan di kantor

 Buku Panduan Keterampilan Medik - membungkuk, berlutut, sujud

 Blok Kesehatan Usia Lanjut
 Nyeri perut
 Gangguan BAB (terdapat darah) j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan harapan dari
 Gangguan BAK (kencing malam) pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka dibuat prioritas)
 Gagguan kaki:
 Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa
 Gangguan penglihatan sementara
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
 Sering lupa
 2. Antropometri :
TB :
BB :
IMT(BMI) :
Kesimpulan :

3. Tanda vital : Tekanan darah : Berdiri :

Duduk :
Berbaring :
(Jarak 2 menit) :
Nadi :
Respirasi :
C. DATA PENUNJANG
4. Kulit :

5. Pendengaran : 1. Laboratorium :

6. Penglihatan :
a. Darah rutin :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :

8. Leher :
b. Urin rutih :
9. Dada :
Paru-paru : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi c. Profil lipid : Kolesterol : HDL : LDL :

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi Trigliserid :

11. Muskuloskeletal :
d. Faal hati :

e. Faal ginjal :

f. Faal jantung :

g. Gula Darah :

2. Radiologi :
3. EKG : (Instruksi: Lingkari jawaban anda)

4. Lain-lain : 1. Kesehatan umum

a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:

D. DAFTAR MASALAH Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada tubuh
yang anda rasakan selama 4 minggu

terakhir:
1.
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah
2.

3.
2. Kemampuan melakukan kegiatan
4. dst
a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)

Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.

Berjalan | A D

Memakai baju | A D

Mandi | A D

Makan | A D

BAB/BAK | A D

Berdandan | A D

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian instrumental (AHS instrumental/

IADL)

Menggunakan telepon | A D

Berbelanja | A D

Menyiapkan makanan | A D

Mengerjakan pekerj'aan rumah | A D

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT Meminum obat | A D

Mengatur keuangan | A D

Mencuci | A D

Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) | A D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut

a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau

membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ? Ya/Tidak

b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ? Ya/Tidak

Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ? Ya/Tidak

c. Apakah anda merasa mudah lupa ? Ya/Tidak

d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan

selama 6 bulan terakhir ? Ya/Tidak

e. Apakah anda dapat mengontrol BAK? Ya/Tidak

Apakah anda dapat mengontrol BAB ? Ya/Tidak

f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________

g. Apakah anda meminum alkohol Ya/Tidak

Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?

4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ? Ya/Tidak

Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain

Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda dalam keadaan
tidak mampu berkomunikasi ?
 24. Namun, tanpa, dan bila 1

Pengulangan 25. Ambil kertas 1

dengan tangan kanan
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27) 1
Mengetahui pengertian terhadap suatu permintaan
pd pasien 1
28. Tutup mata anda 1
26.
29. Lipatlah
(Tulis menjadi
kalimat dua 1
Membaca dan pengertian terhadap bahasa tulisan
lengkap)
27. Letakkan di lantai
Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)
VI KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA 1

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) NILAI MMSE 30

NILAI MMSE

No, Pasien : Nama Pasien :

No. CM : Umur : tahun

No Nilai
1 Orientasi 1 . Tanggal 1
1 PENILAIAN
1
1
1
1 Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah (AazI, 2003;
2. Hari
1 Soejono ef a/., 2006)
3. Bulan
1
4. Tahun
1
5. Musim
1
6. Ruangan
II REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien diminta 1 1 . Bola 1 Normal = > 28
7. Rumah Sakit
menirukan 3 kata yg disebutkan pemeriksa) 1
8. Kota
1 Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment) = 24 - 28
III 9.
14.Propinsi
93 atau U
ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut urutan 1
huruf dari belakang kata WAHYU) 10. Negara
1 Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia = 17-23
1
12. Melati Gangguan kognitifdefinitif =0-16
1
13. Kursi
1
IV REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13) 19. Bola 1
15. 86 atau Y
16.
20. 79 atau H
Melati 1
17.
21. Kursi A
72 atau
1
V 18.
22. 65
Jamatau W (arloji)
tangan
BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan untuk 1
menyebutkan benda yg ditunjuk pemeriksa 1
SKALA DEPRESI USIA LANJUT

Nama Pasien : Tanggal :

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda

No Pertanyaan Jawaban skor

1. Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ? Ya / Tidak
2. Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda? Ya / Tidak

3. Apakah anda merasa hidup anda kosong ? Y a / Tidak

4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya / Tidak
5. Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap waktu ? Ya / Tidak

6. Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ? Ya / Tidak

7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ? Ya / Tidak

8. Apakah anda sering merasa tidak terbantu ? Ya / Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi keluar Ya / Tidak
dan melakukan hal baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya Ya / Tidak 3. Penurunan minat/hobi ______
ingat/konsentrasi anda?
11. Menurut anda apakah hidup itu indah ? Ya / Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi sekarang? Ya / Tidak 4. Gejala lainnya :

13. Apakah anda merasa penuh dengan energi ? Ya / Tidak 5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang ______
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi sekarang ? Ya / Tidak
6. Rasa bersalah dan tidak berguna ______
15. Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada anda ? Ya / Tidak
7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang ______
TOTAL

8. Konsentrasi dan perhatian berkurang ______

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut: SKALA 9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan
DEPRESI GERIATRI :
yang suram atau pesimistis) ______

1. Tidak 10.Seksual/libido berkurang ______

2. Ya
3. Ya 11. Sulit Tidur ____
4. Ya
5. Tidak
12. Ingin merusak diri ______
6. Ya
7. Tidak
8. Ya
9. Ya Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
10. Ya sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila
11. Tidak terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya
12. Ya
13. Tidak
14. Ya
15. Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1

Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut: Pedoman Diagnosis

Depresi merujuk pada ICD-10

Gejala utama : Ya / Tidak

1. Dirinya merasa sedih ______

2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi ______

 Jln. W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

ASESMEN NUTRISI

A. NUTRISI SUBYEKTIF

Naik tetap turun

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan

2. Apakah ada perubahan nafsu makan

YA TIDAK

3. Apakah ada : perubahan pembauan ____ ____

pengecapan lidah ____ ____

4. Apakah ada masalah : mengunyah ____ ____

Menelan ____ ____

5. Apakah ada masalah dengan gigi ____ ____

6. Apakah ada gangguan pencernaan : mencret ____ ____

sembelit ____ ____

mual ____ ____

muntah ____ ____

B. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak

2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak

3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak

4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.

5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................

6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:

 Jln. W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

a. Makanan pokok ...............................................

b. Lauk Hewani .................................................

c. Lauk Nabati .....................................................

d. Sayuran ........................................................

e. Buah-buahan ...................................................

f. Minuman ........................................................

ASESMEN ORAL UNTUK USILA

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ? Ya / Tidak

Jika Tidak, jelaskan ...........................................................

2. Apakah saat ini memakaigigitiruan? Ya/Tidak

Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................

3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan? Ya / Tidak

Jika Ya, jelaskan..................................................................

4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ? Ya / Tidak

5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ? Ya / Tidak

6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga

setelah makan ? Ya / Tidak

Jika Ya, jelaskan..................................................................

7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ? Ya / Tidak

Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................

8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ? Ya / Tidak

9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ? Ya / Tidak

Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................

10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut setelah makan ?
Ya / Tidak

Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

 Jln. W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1

1-3 = Gangguan ringan

4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan

> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI

1. IDENTITAS

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :
 Jln. W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

2. DAFTAR MASALAH

a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD

4. DIAGNOSA

5. TERAPI

a. NONFARMAKOLOGIS

b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri
FK-UII, untuk tujuan pembelajaran pengenalan Asesmen Geriatri
Jln. W.R. Supratman No. 183 Cangkrep Lor,
Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com