DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2a1

BULAN : .................................................................... (Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)

TAHUN : .................................................................. ..
No. Kode RS :
NAMA RUMAH SAKIT : ...............................................
PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT (HIDUP & MATI) JUMLAH JUMLAH NO.
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN UMUR MENURUT SEKS PASIEN PASIEN URUT
URUT DTD TERPERINCI SAKIT KELUAR KELUAR
0-<28 28 Hr- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr (13+14) MATI
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
01 001 A 00 Kolera 01
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 02
03 003 A 03 Sigelosis 03
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 04
05 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab 05
infeksi tertentu (kolitis infeksi)
06 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) 06
tanpa biakan kuman TB
07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 07
08 008.0, 1 A 17.0, A 17.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat 08
09 008.3 A 19 Tuberkulosis milier 09
10 011 A 30 Lepra/Kusta 10
11 012 A 33 Tetanus neonatorum 11
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya 12
13 014 A 36 Difteria 13
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan 14
15 016 A 39 Infeksi Meningokok 15
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok 16
17 024 A 66 Patek (Frambusia) 17
18 028 A 80 Poliomielitis akut 18
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies) 19
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue 20
No. Kode RS :

LANJUTAN RL2a1
PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) MENURUT (HIDUP & MATI) JUMLAH JUMLAH NO.
NO NO NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN UMUR MENURUT SEKS PASIEN PASIEN URUT
URUT DTD TERPERINCI SAKIT KELUAR KELUAR
0-<28 28 Hr 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr (13+14) MATI
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
21 035 B 05 Campak 21
22 037- B 17 - B 19 Hepatitis virus lainnya 22
038.9
23 043 B 50 - B 54 Malaria 23
24 051 B 74 Filariasis 24
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut 25
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 26
27 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut 27
lainnya
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 28
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 29
JUMLAH

.....................................................................................................

Direktur Rumah Sakit : .....................................

Tanda Tangan : .....................................

Nama Terang : ....................................

 DATA STATUS IMUNISASI
Bulan : .................................
Tahun : .................................
Formulir RL2c

Nama RS : ..................................................... Kode RS :

No Umur PENYEBAB SAKIT STASTUS IMUNISASI ** Keadaan
No. Rekam Sex Tetanus Pasien
Teta Cam
Medis Pertus Neo- TBC Hepatit
Dipteri nus pak Polio
Pasien is Natrum Paru is 0 1 2 3 TK Keluar RS
L P Hidup Mati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TOTAL

*. Diisi dengan umur sebenarnya dan dibulatkan ke bawah. CONTOH : .....................................,.................................,...............................

1. Pasien laki-laki umur 11 tahun 6 bulan ditulis pada kolom 3 (L) : 11 Th.
2. Pasien perempuan umur 10 bulan 20 hari ditulis pada kolom 4 (P) : 10 bl. Direktur Rumah Sakit : ........................................................
3. Pasien laki-laki umur 10 hari ditulis pada kolom 3 (L) : 10 hr
** O = Belum pernah di Immunisasi Tanda Tangan : .......................................................
TK = Tidah tahu/tanpa keterangan
Nama Terang : .......................................................
 DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT FORMULIR RL2b1
BULAN : .................................................................... (Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)
TAHUN : ....................................................................

NAMA RUMAH SAKIT : ............................................... No. Kode RS :

KASUS BARU JUMLAH
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT KASUS JUMLAH NO.
NO NO DTD NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEKS BARU KUN- URUT
URUT TERPERINCI (13+14) JUNGAN
0- <28 28 Hr- 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
01 001 A 00 Kolera 01
02 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid 02
03 003 A 03 Sigelosis 03
04 004.9 A 06.0-.3.5-.9 Amebiasis Lainnya 04
05 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab 05
infeksi tertentu (kolitis infeksi)
06 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) 06
tanpa biakan kuman TB
07 007.1 A 15.1- A 16.2 Tuberkulosis paru lainnya 07
08 008.0, 1 A 17.0, A 17.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat 08
09 008.3 A 19 Tuberkulosis milier 09
10 011 A 30 Lepra/Kusta 10
11 012 A 33 Tetanus neonatorum 11
12 013 A 34 - A 35 Tetanus Lainnya 12
13 014 A 36 Difteria 13
14 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan 14
15 016 A 39 Infeksi Meningokok 15
16 019-022 A 50 - A54 Sifilis dan infeksi gonokok 16
17 024 A 66 Patek (Frambusia) 17
18 028 A 80 Poliomielitis akut 18
19 029 A 82 Penyakit anjing gila (Rabies) 19
20 032.1 A 91 Demam berdarah dengue 20
No. Kode RS :

LANJUTAN RL2b1
KASUS BARU JUMLAH
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR MENURUT KASUS JUMLAH NO.
NO NO DTD NO.DAFTAR GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SEKS BARU KUN- URUT
URUT TERPERINCI (13+14) JUNGAN
0- <28 28 Hr 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65+ Lk Pr
HARI < 1 Th Th Th Th Th Th Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
21 035 B 05 Campak 21
22 037-038.9 B 17 - B 19 Hepatitis virus lainnya 22
23 043 B 50 - B 54 Malaria 23
24 051 B 74 Filariasis 24
25 165.9 J 03 Tonsilitis akut 25
26 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut 26
27 167 J 00 - J 01 Infeksi saluran napas bagian atas akut 27
lainnya
28 169 J 12 - J 18 Pneumonia 28
29 170 J 20 - J 21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut 29
JUMLAH

.....................................................................................................

Direktur Rumah Sakit : ..........................................................

Tanda Tangan : ..........................................................

Nama Terang :
..........................................................
 DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Pasien Umum) FORMULIR RL2.1
33 Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20...
. Jenis Formulir (1) :
Kode Rumah Sakit (2-8) :
Nama Rumah Sakit : ............................................................ No. Rekam Medik (9-19):

01. Tanggal Masuk Rumah Sakit : ................../..................../20....... . Tg Masuk RS (20-27)

02. Tanggal Operasi/Tindakan : ................../..................../20........ Tg Operasi (28-35)
03. Tanggal Keluar Rumah Sakit : .................../..................../20......... Tg Keluar RS (36-43)
.
04. Jenis Pelayanan Rawat Inap : 05. Kelas Jenis Pelayanan Kelas (46)
: (44-45)
06. Prosedur 1. Melalui 2. Melalui Unit 3. Langsung
Masuk RS : Unit Darurat Rawat Jalan Rawat Inap Prosedur masuk RS (47)

07. Cara Masuk RS/Rujukan :

1.RSU/RSK/RB 3.Dr/Drg 5.Paramedik 7.Kasus Polisi Cara Masuk Rumah Sakit (48)
2.Puskesmas 4.Dr Spes. 6.Dukun terlatih 8.Datang Sendiri

08. Tempat Tinggal : Prop Kab Kec

Propinsi ........................ Kab/Kota ............................... Kec. ..................... (49-50) (51-52) (53-55)

09. Tanggal Lahir : ........................../......................../19……./20........ Tgl.Lahir

(56-63) Tgl Bln Tahun

10. Pendidikan yg 1. Tidak Sekolah 2. Blm/tdk tamat SD 3. Tamat SD Pendidikan (64)

diselesaikan : 4. Tamat SMTP 5. Tamat SMTA 6. Tamat
7. Tamat Sarjana Sarmud
11. Pekerjaan/Jabatan : Pekerjaan (65-67)
Status Kawin (68)
12. Status kawin : 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda Jenis Kelamin (69)

13. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

14. Diagnosis Utama : Diagnosis Utama (70-74)
14a Operasi / Tindakan : Operasi/Tindakan (75-78)
14b Penyebab luar cedera & keracunan : Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *)
(79-82) (83)
14c Morfologi Neoplasma :

15a. Infeksi Nosokomial : 1. Ada 2.Tidak Ada IN (84)

15b.Penyebab Infeksi 1. Staphylococcus 4. E. Koli 7. Proteus

16. Nosokomial :
Ketunaan, Ketidak 2. Streptococus
mampuan dan Kelainan : 5. Klebxiella 8. Lain-lain Sebab IN Ketidak
Ketunaan (85) (86-89)
3. Pneumococus 6. Pseudomonas 9. Tidak mampuan
tahu
17. Transfusi darah 18. Pengobatan dgn Radioterapi/Kedokteran Nuklir
Transfusi (90)
1. Tidak 2. Ya .......cc 1. Tidak 2. Ya
Radioterapi (91)
19. Keadaan Keluar Rumah Sakit : Meninggal Meninggal Keadaan Keluar (92)
1. Sembuh 2. Belum 3.  48 jam 4.  48
jam Sebab Kematian (93 - 96)
Sembuh dlm opname dlm
opname
20. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup) :
1. Dipulangkan 2. Dirujuk 3. Pulang Paksa 4. Lain-lain

Cara Keluar (97)

21. Cara 1. Bayar Sendiri 2. Askes 3. Asuransi/Dana

Cara Pembayaran (98)
lain
Pembayaran : 4. JPKM 5. Keringanan 6. Gratis
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding ..................................................................................
*) Kolom 79-82/83 diisi dengan Kode Bintang jika Dokter yang bertugas :...............................................
DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Obstetri) FORMULIR RL2.2
Klasifikasi Kode Rangkap atau Kode Peyebab jika Tanda tangan :..............................................
Kecelakaan atau Kode M jika Neoplasma Nama terang :..............................................
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 ……
Jenis Formulir (1) :
Kode Rumah Sakit (2-8) :
Nama Rumah Sakit : ........................................................... No. Rekam Medik (9-19 ):
01. Tanggal Masuk Rumah Sakit : .........................../......................../20........ Tgl Masuk RS (20-27)
02. Tanggal Operasi/Tindakan : ........................../........................./20........ Tgl Operasi (28-35)
03. Tanggal Keluar Rumah Sakit : ........................./........................../20........ Tgl Keluar RS (36-43)
 04. Kelas Perawatan : Kelas (44-45)
05. Prosedur 1. Melalui Unit 2. Melalui Unit 3. Melalui Unit
Masuk RS : Darurat Rawat Jalan Rawat Inap Prosedur Masuk RS (46)

06. Cara Masuk 1. RSU/RSK/RB 3. Dr/Drg 5. Paramedik 7. Kasus Polisi Cara Masuk Rumah Sakit (47)
RS/Rujukan 2. Puskesmas 4. Dr Spes 6. Dukun Terlatih 8. Dtg. Sendiri
07. Tempat Tinggal : Prop Kab Kec
Propinsi ............................... Kab/Kota ................................Kec............................. (48-49) (50-51) (52-53)
08. Tanggal Lahir : ..................................../.................................../.........…… Tgl.Lahir
(54-61) Tgl Bln Tahun
Tempat
09. melahirkan
Tempat (62)
melahirkan : 1. Di RS 2. Di Luar RS
10. Pendidikan yang 1. Tidak Sekolah 2. Blm/tdk tamat SD 3. Tamat SD
diselesaikan : 4. Tamat SMTP 5. Tamat SMTA 6. Tamat Sarmud Pendidikan (63)
7. Tamat Sarjana
11. Pekerjaan/Jabatan : Pekerjaan/Jabatan (64-65)
12. Pelayanan Ante Natal 0. Tidak Ada 1. Ada (1-8 kali) 2. Ada (8+) Ante Natal Care (66)
13. Cara me- 1. Persalinan Normal 2. Ekstraksi Vakum 3. Ekstraksi Cara Melahirkan (67)
Cunam
lahirkan :14a. 4. Seksio
Penyulit Sesaria
Utama :melahirkan5.&Lainnya
dlm kehamilan,
Diagnosis nifas
(68 -kehamilan,
(Penyulit dalam 72) melahirkan dan nifas)
14b. Operasi
Operasi / Tindakan
/Tindakan (73 - :76)
15. Penyebab
Penyebab Abortus
Abortus (77: - 78)
Masa
16. Gestasi
Masa (79................................
Gestasi - 80) minggu
17.
YangYang membantu
membantu 1. Dokter
persalinan (81) 2. Bidan 3. Paramedik lain
persalinan : 4. Dukun 5. Tenaga Lainnya
18.
I NInfeksi(82)
Nosokomial 1. Ada 2. Tidak Ada
Penyebab Infeksi 1. Staphylococcus 4. E.Koli 7. Proteus
Nosokomial
Sebab IN (83): 2. Streptococcus 5. Klebxiella 8. Lain-lain
3. Pneumococcus 6. Pseudomonas 9. Tidak tahu
Ketunaan (84-87)
19. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan
Transfusi
20. (88)darah :
Transfusi 1. Tidak 2. Ya ..............cc
Spasing
21. (89-92)
Tanggal melahirkan/abortus sebelumnya ................/............../......…..
Thn bln
Tgl Tanggal
22. melahirkan/abortus (93-98) sekarang .................../............../.........…
melahirkan/abortus
23. Jumlah Bayi 1. Tunggal 2. Kembar Jumlah Bayi (99)
Keadaan
24. Lahir
Keadaan (100)
Lahir : 1. Lahir hidup 2. Lahir mati 3. Kembar Hidup & Mati
Paritas
25. (101-102)
Paritas/kelahiran yang ke. ..............
JmlJumlah
26. Kelahiran Hidup Hidup
Kelahiran (103-104)
:
Jml Kelahiran Mati (105)
27. Jumlah
Sebab Kelahiran
kematian (106 -Mati
109) :
28. Jumlah
Jumlah Abortus
Abortus (110) :
29. Keadaan Keluar
Keadaan Keluar (111) RS : Meninggal
1. Sembuh 2. Belum 3.  42 Hari
sembuh dlm opname
30. Cara Keluar (jika Pasien Keluar Hidup)
Cara Keluar (112)
1. Dipulangkan 2. Dirujuk 3. Pulang Paksa 4. Lain-Lain
31. Cara Pembayaran : 1. Bayar Sendiri 2. Askes 3. Asuransi/Dana
Cara Pembayaran (113)
lain
4. JPKM 5. Keringanan 6. Gratis
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
......................................,............................................
Dokter yang bertugas : ........................................
Tanda tangan : ........................................
Nama terang : ........................................

DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP (Perinatal) FORMULIR RL2.3

Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 ……
Jenis Formulir (1) :
Kode Rumah Sakit (2-8) :
Nama Rumah Sakit : ......................................................... No. Rekam Medik (9-19):

01. Tanggal Masuk Rumah Sakit : .................../..................../20....... Tgl Masuk RS (20-27)

02.Keadaan
09. Tanggal Lahir
Operasi/Tindakan
: 1 Tunggal :Lahir.................../..................../20.......
Hidup 2. Tunggal Lahir Mati Tgl Operasi (28-35)
03. Jika
09a Tanggal
LahirKeluar
Kembar Rumah
: Sakit : .................../..................../20....... Tgl Keluar RS (36-43)
1. Kembar dua, 4. Kembar lebih dari dua, 6. Kembar lebih
04. K e l asemua
s : lahir hidup semuanya
04a. Jenis Pelayanan : lahir hidup Kelas : (44) Jenis Pelayanan : (45-46)
dari dua, semua..................................................................................
2. Kembar dua, 5. Kembar lebih dari dua lahir mati Keadaan lahir (65)
Penyebabsatu
15. Keadaan Infeksi
Keluar
lahirRS mati: 1. Staphylococcus sebagian
Meninggal 4. E.Koli
lahir hidupMeninggal 7.7.Kembar Proteus Siam
Meninggal
Dokter yang bertugas :...............................................
11a.
16.
17. Diagnosis
Cara Keluar
Pembayaran Utama
(Jika :
Pasien
: Keluar Hidup) TandaTgl. lahir
tangan
Formulir sebelah
Nosokomial
3. Kembarkanan
1. Sehat : dua 2.
semua
2. Kurang
1. Bayar
diisilahir
olehmatiSendiri
Streptococcuspetugas
3.  48 jam
2.
koding
5. Askes
Klebxiella
4.  48 jam
3. Asuransi/Dana
8. Lain-lainLain Berat
Jika
5. > 7 Hari NO.REKMED. lahir kembar :..............................................
LahirAnomali,
Penyakit, keadaan yang
(66) Panjang
10.
18.
08.
05.
14.
11b. Jenis
NOMOR
Berat
Tanggal
1. Kelamin
Lahir
(Penyakit
Ketunaan, REKAM
lahir :
Ketidak
Dipulangkan
Operasi/Tindakan :
Anomali, : keadaan
mampuan
:Sehat
3. 4. 1.
........................
MEDIK IBU
2.
JPKMLaki-Laki
gram
....................................................
yang
dan
Dirujuk
Pneumococcus mempengaruhi
Kelainan Panjang
5.
3.
6. Keringanan
Pulang :
bayi) .........................
..................../.........................../.............................
Paksa
Pseudomonas 6. Gratis
9. 4. cm
Lain-Lain
Tidak tahu Nama (47-54)
Ketunaan
Cara Pembayaran
terang
Keadaan
(59-62)
Sebab
I N KeluarKeluar
Kematian
mempengaruhi Tgl(78): (80-82)
(89) Bln (63-64)Tahun
..............................................
(83)
(88)
(84
bayi - 87)
(68-72)
12.
13.
07. Tempat
06. Infeksi Lahir
Masa Gestasi
Nosokomial
Paritas/kelahiran :
..............
yang ke 1.
minggu Di RS
Ada
............ dlm opname 2.dlm
Tidak opname
Ada
Perempuan2. Diluar RS
dlm opname IBU Tempat
Jenis
Masa
Sebab
Paritas lahir
(90-100)
Operasi/Tindakan
kelamin
Gestasi
IN
(57-58) (79)(77)
(67) (73-76)
(55-56)