A. Data Umum
1. Pasien
Nama
Jenis kelamin
No Rm
Status perkawinan
Agama
Suku
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan terakhir
Tanggal masuk
2. Penanggung jawab
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
C. Keluhan utama
F. Riwayat alergi
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri ......
Status gizi : BB saat ini :. Kg. TB:
BMI:
Personal higiene : pasien mengatakan mandi sehari 2 kali, pasien mampu mandi sendiri dan
berpakaian sendiri
2. Sistem persepsi sensori
3. Sistem pernafasan
4. Sistem kardiovaskular
5. Sistem saraf pusat
6. Siste gastro intestinal
7. Siste. Muskulo skeletal
8. Sistem integumen
9. Sistem reproduksi
10. Sistem perkemihan
H. Data penunjang
1. Psikologis
2. Sosial
3. Budaya
4. Spiritual
1. Katz indeks
2. Bartel indeks