STATUS PASIEN NEUROLOGI

IDENTITAS :

Nama / Umur : Ny. S / 40 tahun

Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 21 November 2008
Dirawat ke : Pertama
Tgl pemeriksaan : 25 November 2008

ANAMNESA :
Auto/Alloanamnesa :Auto dan Alloanamnesa tgl 25 November 2008

KELUHAN UTAMA :Lengan dan tungkai kiri terasa lemah dan sulit
digerakkan sejak ± 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN: Bicara pelo dan mulut mencong ke kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Sejak ± 2 hari SMRS pasien mengeluh lengan dan tungkai kiri terasa
lemah dan sulit digerakkan.Keluhan dirasakan saat pasien sedang
menerima telepon,tiba-tiba lengan dan tungkai kiri sulit digerakkan hinggá
pasien tidak mampu lagi untuk berdiri.Keluhan ini juga disertai bicara
menjadi pelo dan mulut mencong ke kiri..Keluhan penurunan kesadaran
(-),nyeri kepala (-),kejang(-),mual(+),muntah(-)gangguan penglihatan
(-),gangguan pendengaran(-),kejang(-),kesulitan menelan(-),riwayat
trauma(-).BAB dan BAK tidak ada kelainan.Kemudian paisien dibawa ke
klinik 24 jam dekat rumah,saat diperiksa tekanan darah pasien 180/100
mmHg,lalu diberi obat untuk darah tingi dan obat untuk gula darah.Setelah
2 hari dirasakan tidak ada perubahan,lalu pasien dibawa ke UGD RSPAD.
Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama ± 4 bulan yang
lalu.Pada saat itu pasien baru bangun tidur dan ingin ke kamar mandi,tiba-
tiba lengan dan tungkai kiri terasa lemah dan sulit digerakan,lalu pasien
dibawa ke klinik 24 jam dan diberi obat (pasien lupa nama
obatanya).Namun pasien tidak sampai dirawat di rumah sakit.Di rumah
pasien sering ikut fisioterap ± 3 minggu sampai tangan dan kaki tidak
terasa lemah dan dapat digerakkan kembali .
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
 Hipertensi : Ada,sejak ±10 tahun yang lalu,tidak rutin
kontrol dan minum obat
 Diabetes mellitus :Ada,sejak ± 4 tahun yang lalu,tidak rutin kontrol
dan minum obat
 Sakit jantung : Disangkal
 Trauma kepala : Disangkal
 Sakit Kepala Sebelumnya : Disangkal
 Kegemukan : Ada, sejak ± 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ada anggota keluarga (ibu pasien) yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN:
Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS :
 Keadaan umum :Tampak sakit sedang
 Gizi :Obesitas
 Tanda vital
TD kanan :140/90 mmHg
TD kiri :140/90 mmHg
Nadi kanan :80x/menit
Nadi kiri :80x/menit
Pernafasan :20x/menit
Suhu :36,2°C
 Limfonodi :Tidak ada pembesaran limfonodi
 Jantung :BJ I-II reguler,gallop(-),murmur (-)
 Paru :Suara dasar vesikuler,rhonki-/-,whezzing -/-
 Hepar :Tidak teraba membesar
 Lien :Tidak teraba membesar
 Ekstremitas :Akral hangat,edema(-)

STATUS PSIKIATRI
 Tingakah laku :Wajar
 Perasaan hati :Tenang
 Orientasi :Baik
 Jalan pikiran :Normal
 Daya ingat :Baik
STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran :Compos Mentis
E4M6V5 GCS = 15
 Sikap tubuh :Berbaring
 Cara berjalan :Tidak dilakukan
 Gerakan abnormal:Tidak ada

Kepala
 Bentuk :Normocephal
 Simetris :Simetris
 Pulsasi :Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
 Nyeri tekan :Tidak ada

Leher
 Sikap :Normal
 Gerakan :Bebas ke segala arah
 Vertebra :Dalam batas normal
 Nyeri tekan :Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEAL

Kanan Kiri

 Kaku kuduk : (-)

 Laseque : (-) (-)
 Kerniq : (-) (-)
 Brudzinsky I : (-) (-)
 Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS
N.I ( Olfaktorius)
 Daya penghidu : Normosmia Normosmia
N II (Opticus)
 Ketajaman penglihatan: Baik Baik
 Pengenalan warna : Baik Baik
 Lapang pandang : Tidak dilakukan
 Funduscopy : Tidak dilakukan

N III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)
 Ptosis : (-) (-)
 Strabismus : (-) (-)
 Nistagmus : (-) (-)
 Exophtalmus : (-) (-)
 Enophtalmus : (-) (-)
 Gerakan bola mata:
 Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas lateral : (+) (+)
Atas medial (+) (+)
Bawah lateral : (+) (+)
Bawah medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
 Pupil
Ukuran pupil : Ǿ3 mm Ǿ3mm
Bentuk pupil : bulat bulat
Isokor/anisokor: isokor
Posisi : sentral sentral
Rf cahaya langsung: (+) (+)
Rf cahaya tdk langsung: (+) (+)
Rf akomodasi/konvergensi: (+) (+)

N V (Trigeminus)
 Menggigit : (+)
 Membuka mulut : Simetris
 Sensibilitas Atas : (+) (+)
Tengah : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
 Rf masester : (+) (+)
 Rf zigomatikus : (+) (+)
 Rf cornea : (+) (+)
 Rf bersin : Tidak dilakukan

N VII (Facialis)
Pasif
 Kerutan kult dahi : simetris kanan dan kiri
 Kedipan mata : simetris kanan dan kiri
 Lipatan nasolabial : asimetris kiri lebih datar
 Sudut mulut : asimetris kiri lebih rendah
Aktif
 Mengerutkan dahi : simetris kanan dan kiri
 Mengerutkan alis : simetris kanan dan kiri
 Menutup mata : simetris kanan dan kiri
 Meringis : Asimetris,tertarik kanan
 Menggembungkan pipi : Asimetris,kanan lebih menggembung
 Gerakan bersiul : Tidak bisa
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : tidak ada
 Lidah kering : tidak ada
N. VIII ( Acusticus )
 Mendengarkan suara gesekan jari tangan : (+) (+)
 Mendengar detik arloji : (+) (+)
 Tes Schawabach : tidak dilakukan
 Tes Rinne : tidak dilakukan
 Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX ( Glossopharyngeus )
 Arcus pharynk : simetris
 Posisi uvula : Di tengah
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
 Refleks muntah : tidak dilakukan

N.X ( Vagus )
 Denyut nadi : teraba,reguler
 Arcus faring : simetris
 Bersuara : normal
 Menelan : tidak ada gangguan

N. XI ( Accesorius )
 Memalingkan kepala : normal
 Sikap bahu : simetris
 Mengangkat bahu : dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )
 Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri
 Kekuatan lidah : lemah pada lidah sebelah kiri
 Atrofi lidah : tidak ada
 Artikulasi : tidak jelas
 Tremor lidah : tidak ada

MOTORIK bebas terbatas

Gerakan :
bebas terbatas

Kekuatan : 5555 1111

5555 1111
 Tonus : normotonus pada keempat ekstremitas
 Trofi : Eutrofi pada keempat ekstremitas

REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon : Kanan Kiri
 Refleks Biseps : (+) (+)↑
 Refleks Triseps : (+) (+)↑
 Refleks Patella : (+) (+)
 Refleks Archilles : (+) (+)↑

Refleks Periosteum : tidak dilakukan

Refleks Permukaan :
 Dinding perut : (+)
 Cremaster : tidak dilakukan
 Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

 Hoffman Trommer : (-) (-)
 Babinski : (-) (+)
 Chaddock : (-) (+)
 Openheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
 Rosolimo : (-) (-)
 Mendel Bechterew : (-) (-)
 Klonus paha : tidak dilakukan
 Klonus kaki : tidak dilakukan

SENSIBILITAS
Eksteroseptif :
 Nyeri : (+) (+)
 Suhu : tidak dilakukan
 Taktil : (+) (+)
Propioseptif :
 Vibrasi : (+) (+)
 Posisi : (+) (+)
 Tekan dalam : (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

 Tes romberg :Tidak dilakukan
 Tes Tandem :Tidak dilakukan
 Tes Fukuda :Tidak dilakukan
 Disdiadokenesis :Tidak dilakukan
 Rebound phenomen :Tidak dilakukan
 Dismetri :Tidak dilakukan
 Tes telunjuk hidung :Tidak dilakukan
 Tes telunjuk telunjuk:Tidak dilakukan
 Tes tumit lutut :Tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi
 Inkotinensia :Tidak ada
 Retensi :Tidak ada
 Anuria :Tidak ada

Defekasi
 Inkotinensi :Tidak ada
 Retensi :Tidak ada

FUNGSI LUHUR
 Fungsi bahasa :Baik
 Fungsi orientasi :Baik
 Fungsi memori :Baik
 Fungsi emosi :Baik
 Fungsi kognisi :Baik

RESUME :
Pasien wanita 40 tahun datang ke UGD RSPAD dengan keluhan
lengan dan kaki kiri lemah dan sulit digerakkan sejak ± 2 hari
SMRS.Keluhan timbul mendadak pada saat pasien sedang menerima
telpon.Keluhan ini juga disertai bicara menjadi pelo dan mulut
mencong ke kiri.Keluhan penurunan kesadaran(-),nyeri kepala
(-),kejang(-),mual(+),muntah(-)gangguan penglihatan(-),gangguan
pendengaran(-),kejang(-),kesulitan menelan(-),riwayat trauma
(-).BAB dan BAK tidak ada kelainan.Keluhan seperti ini pernah juga
dirasakan oleh pasien ± 4 bulan yang lalu.Pasien mengakui
mempunyai riwayat darah tinggi dan DM tetapi tidak rutin kontrol dan
minum obat.

Pemeriksaan:
Status internis :Dalam batas normal
Keadaan umum:Tampak sakit sedang
Gizi :Obesitas
Kesadaran :Compos mentis
TD kanan :140/90 mmHg
TD kiri :140/90mmHg
Nadi kanan :80x/meit
Nadi kiri :80x/menit
Pernapasan :20x/menit
Suhu :36,2ºC
Status psikiatri:Baik

Status neurologis
 Kesadaran:Compos mentis GCS =15 (E4M6V5 )
 Rangsangan meningeal: kaku kuduk (-),laseq -/-,kerniq-/-
brudzinsky I -/-,brudzinsky II -/-
 Reflek fisiologi :Rf bicep +/+↑,tricep +/+↑,patella +/+,achilles
+/+↑
 Relek patologis :Rf Babinski-/+,chaddock -/+
 Nervus kranialis :
N VII : Pada saat pasif:sudut mulut kiri lebih rendah
Pada saat aktif:menggembungkan pipi,kanan lebih
menggembung
waktu meringis mulut tertarik ke kanan
N XII : Lidah deviasi ke kiri

 Motorik :Gerakan : Gerakan terbatas pada ekstremitas kiri

Kekuatan :
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1
5 5 5 5 5 1 1 1 1 1

Tonus : Normotonus pada keempat ekstermitas

Trofi :Eutrofi pada keempat ekstremitas
Tes sensibilitas:Baik

DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinik :Hemiparese sinistra tipe UMN
Parese N VII snistra tipe senral
Parese N XII sinistra tipe UMN
 Diagnosis topik :Hemisfer cerebri dextra
 Diagnosis etiologi :Stroke non hemoragik

THERAPY
Penatalaksanaan umum (5B) :
 Breathing : Perhatikan kelancaran jalan nafas
 Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak
boleh segera diturunkan karena dapat memperburuk
keadaan,kecuali pada kondisi hipertensi
emergency(sistolik > 220 mmHg dan atau daistolik
>120 mmHg).
 Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh
meningkat
 Bladder :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan
keseimbangan cairan input dan output.
 Bowel :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari
obstipasi
Medikamentosa
 Anti platelet :Aspirin 1x80 mg
 Proteksi neuronal:Citikolin 3x500 mg
 Anti hipertensi gol ACE inhibitor:Captopril 3x25 mg
:

Non medikamentosa
 Fisioterapi
 Konsul penyakit dalm untuk mengatasi hipertensi dan gula
darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Lab darah ( darah lengkap,gula darah,kolesterol,ureum,kreatinin)
 Foto rontgen thorak + EKG
 CT scan kepala

PROGNOSA
 Ad vitam :Dubia ad bonam
 Ad Fungsionam :Dubia ad malam
 Ad sanam :Dubia ad bonam
 Ad cosmeticum :Dubia ad malam

Hasil Lab darah tanggal 24 November 2008

Cholesterol : 273 mg/dl
Trigliserida : 143mg/dl
HDL : 43 mg/dl
LDL : 201 mg/dl
Bilirubin total : 0,8 mg/dl
Ureum : 27 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl
Natrium :140 mEq/L
Kalium :3,4 mEq/L
Clorida :98 mEq/l
GDS :271 mg/dl

Hasil CT SCAN
Kesan :
Infark corona radiata kanan/paraventrikel
Infark frontoparietal kanan dan temporoocipital kanan
 ANALISA KASUS

Pasien Ny.S usia 40 thn didiagnosa Stroke Non Hemoragik dan

terdapat hemiparese sinistra tipe UMN,parese nervus VII sinistra tipe
sentral dan parese nervus XII sinistra tipe UMN. Diagnosis tersebut
ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan umum dan pemeriksaan
neurologis.
Definisi stroke yaitu disfungsi neurologis akut oleh karena gangguan
pembuluh darah dan timbul secara mendadak atau cepat dengan gejala-
gejala dan tanda-tanda yang sesuai daerah otak yang
terganggu.Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluh lengan dan tungkai
kiri mendadak tidak dapat digerakkan pada saat pasien menerima
telpon,bicara menjadi pelo,dan mulut mencong ke kanan.Hal ini
merupakan manifestasi klinis dari serangan stroke.Dari anamnesa dapat
ditentukan apakah serangan yang terjadi stroke hemmoragic atau stroke
non hemmoragic(infark),berdasarkan Algoritma stroke Gajah Mada,
Siriraj Stroke score,Djoenaidi stroke score.

Algoritma Stroke Gajah Mada

Penurunan Kesadaran (-)
Nyeri Kepala (-)
Refleks Babinsky (+)
Kesan : Stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score

Kesadaran ( 0x2,5) = 0
Muntah ( 0x2 ) = 0
Nyeri kepala (0x2) = 0
Tekana Darah ( 100x10%)=10
Ateroma ( 1x-3)= -3
Konstanta = -12
Jumlah = -5
Kesan : stroke non hemoragik

Djoenaidi Stroke score

Permulaan serangan : mendadak = 6.5
Waktu serangan : duduk =1
Sakit kepala waktu serangan: tidak ada = 0
Muntah : tidak ada = 0
Kesadaran : tidak ada gangguan = 1
Tekanan darah sistolik:Waktu MRS tinggi ( >140/100 mmHg) = 1
Tanda rangsangan meningeal: tidak ada kaku kuduk= 0
Pupil : isokor =5
Fundus okuli :tidak dilakukan =-
Jumlah = 14,5
Kesan :stroke non hemoragik
 Lengan dan tungkai kiri lemah mendadak. Pada pemeriksaan kekuatan
motorik didapat nilai nya 1,dimana hanya bisa melakukan gerakan
minimal. Pada keadaan ini didapatkan adanya hemiparese sinistra.
Tipe lesi UMN didapat dari pemeriksaan adanya reflek fisiologis pada
lengan dan tungkai sinistra yang meningkat,reflek patologis ( babinski dan
chaddock ) yang positif,dan tidak ada atrofi otot.
Mulut pasien mencong ke arah kiri, hal ini didukung oleh pemeriksaan
neurologis saraf kranialis ketujuh, dimana pada keadaan pasif terlihat
lipatan nasolabialis dan sudut mulut yang asimetris dan terlihat bagian
kiri lebih jatuh dibandingakan yang kanan.Pada keadaan aktif seperti
meringis terlihat mulut pasien tertarik ke kanan dan waktu
menggembungkan pipi pasien juga terlihat asimetris,pipi kanan lebih
menggembung.Keadaan ini menunjukkan adanya kelemahan dari
muskulus orbikularis oris sinistra yang dipersarafi oleh nervus facialis
( NVII )
.Tipe sentral dari parese nervus kranialis didapat karena kelemahan
muskulus orbikularis oris sinistra tidak diikuti dengan kelemahan dari
muskulus orbikularis okuli. Karena fasialis yang mempersarafi muskulus
orbikularis okuli mendapatkan inervasi okuli mendapat inervasi secara
bilateral
Hemiparese sinistra tipe UMN dengan parese nervus VII sinistra tipe
sentral ini terjadi karena adanya lesi di hemisfer serebri, karena setiap lesi
di hemisfer serebri akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada belahan
tubuh kontralateralnya.
Pada waktu menjulurkan lidah,terlihat lidah deviasi ke kiri dan
kekuatan lidah asimetris,terlihat sisi kiri lebih lemah.Pada keadaan ini
menunjukkan adanya kelemahan pada otot-otot lidah yang dipersarafi
oleh nervus hipoglosus ( N XII )
Tipe UMN dari parese nervus hipoglosus didapat karena lidah tidak
dapat lurus digaris tengah tetapi masih bisa digerakkan kanan dan kiri
Hasil CT Scan.
Kesan : Infark corona radiata kanan / paraventrikuler
Infark frontoparietal kanan dan temproocipital kanan
Pasien mempunyai faktor resiko untuk terjadinya stroke
– Hipertensi, mempercepat arteriosklerosis sehingga mudah
terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar.
– DM ,mempercepat terjadinya proses arteriosclerosis sehingga
merupakan factor resikountuk terjadinya stroke.
– Riwayat keluarga, gen sangat berperan besar pada beberapa
faktor resiko stroke
Penatalaksanaan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi
vital dengan 5 B

 Breathing : Kelancaran jalan nafas

  Blood : Pemantauan tekanan darah,pada tahap awal tidak
boleh segera diturunkan karena dapat memperburuk
keadaan,kecuali pada kondisi hipertensi emergency(sistolik >
220 mmHg dan atau daistolik >120 mmHg).
 Brain :Hindari peningkatan TIK dan suhu
tubuh meningkat
 Bladder :Hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan
keseimbangan cairan input dan output.
 Bowel :Perhatikan kebutuhan cairan, kalori,dan hindari
obstipasi
Pemberian medikamentosa bertujuan untuk :
– Anti platelet :Aspirin 1x80 mg
Untuk menghidari terjadinya trombus lebih lanjut
– Proteksi neuronal:Citikolin 3x500 mg
Untuk melindungi sel-sel otak dan mencegah kerusakan sel neuron
lebih lanjut
– Anti hipertensi gol ACE inhibitor:Captopril 3x25 mg
Untukmenurunkan tekanan darah tinggi
:

Penatalaksanaan non medikamentosa bertujuan untuk:

 fisioterapi berguna untuk memperbaiki fungsi
motorik dan mencegah kontraktur sendi, dan agar penderita
dapat mandiri
 Konsul penyakit dalam untuk mengatasi hipertensi
dan DM

Prognosis ad vitam : dubia ad bonam

Karena pemeriksaan tanda vital,keadaan umum dan kesadaran
pasien dalan keadaan stabil
Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam
Karena pada pasien ini ditemukan adanya infark yang menyebabkan
adanya sequele
Prognosis ad sanatiom : dubia ad bonam

Prognosis cosmeticum : dubia ad malam

Karena gejala sisa dari stroke butuh waktu lama kembali ke fungsi
normal.