Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Sumurcinde
Kecamatan Soko, Kabupaten Tuban.
Nama : Karsiyatun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Ds. Sumurcinde RT.02 RW.03 Kec. Soko Kab. Tuban Jawa Timur
Dengan ini menyatakan Saya Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Sesuai Agama
dan Keyakinan Yang Saya Anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
Karsiyatun