TATA URUTAN PROPOSAL HIBAH KELOMPOK USAHA

MIKRO TAHUN ANGGARAN 2019

1. Cover Proposal Hibah Kelompok Usaha Mikro

2. Surat Pengantar Pengajuan Hibah Kelompok Usaha Mikro
3. Isi Proposal
4. RAB
5. Surat Pernyataan Kesanggupan
6. Berita Acara Pembentukan Kelompok minimal 2 tahun Pembentukan
7. SK Kepala Desa tentang Pembentukan kelompok
8. Surat Keterangan Domisili Usaha Kelompok
9. Surat Keterangan Pengurus dan Anggota Kelompok
10. Foto Kegiatan Kelompok
11. Surat Pernyataan Permohonan Hibah materai 6000
12. Surat Pernyataan Belum Pernah Mendapatkan Hibah materai 6000
13. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terjadi Konflik Internal materai 6000
14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penerima Hibah materai 6000
15. Pakta Integritas Penerima Hibah materai 6000
16. Surat Pernyataan Penerima Hibah materai 6000
17. Surat Pernyataan Pemakaian Barang dan Bahan Hibah materai 6000
18. Foto Kegiatan (satu lembar isi 2 foto)

Catatan :
1. Proposal Pengajuan Hibah dibuat 4 rangkap ( 2 asli. 2 foto copy )
2. Sebelum Dijid Dikumpulkan kekantor untuk dikoreksi
3. Pengumpulan proposal ditaruh didalam map kancing
 PROPOSAL

PENGAJUAN MODAL USAHA

KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
DUSUN TLANAK DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM KABUPATEN GRESIK

KELOMPOK USAHA MIKRO

‘” SOEKI MAKMUR ‘
DUSUN TLANAK DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM KABUPATENGRESIK
Kontak Person :
Darsuki ( Ketua Kelompok )
0838-3154-2860

TAHUN 2018
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

Gresik, Maret 2018

Nomor : 001/KUB-SM/III/2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di –
Perihal : Proposal Bantuan Modal GRESIK
Kelompok Usaha Mikro
“SOEKI MAKMUR “

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Proposal Bantuan Modal Kelompok Usaha

Mikro Soeki makmur Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom
Kabupaten Gresik dengan dana Sebesar Rp.12.500.000,- (Dua Belas Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ Soeki Makmur“
Desa Tlanak Kec. Wringinanom Kab. Gresik
Ketua

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

PERMOHONAN BANTUAN MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR“
DSN.TLANAK DS.SEMBUNG KEC.GRESIK KAB.GRESIK

A. PENDAHULUAN
Kebutuhan modal usaha SOEKI MAKMUR Yang memadai sangat
diperlukan bagi kelompok usaha mikro “Soeki Makmur” untuk meningkatkan
fasilitas dan jumlah Produksi agar dapat meningkatkan pendapatan usaha Toko
Peracangan dan Jahit Busana yang dikelola oleh kelompok usaha mikro “Soeki
Makmur” Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom Kabupaten
Gresik dalam rangka mampu dan bisa bersaing dalam era pasar bebas.
Faktor Modal adalah faktor terpenting dalam menjalankan Usaha
industri, karena tidak akan berjalan optimal apabila tidak didukung
oleh modal yang memadai.
Atas dasar uraian tersebut diatas kami mengajukan Permohonan
bantuan modal usaha mikro kepada Pemerintah Kabupaten Gresik
sebesar Rp.12.500.000,- (Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dengan
anggota 6 (Enam) Orang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari permohonan Bantuan Modal Kelompok
Usaha Mikro “Soeki Makmur” Dusun Tlanak Desa Sembung ini adalah untuk
meningkatkan fasilitas dan jumlah produksi serta layanan sehingga
menghasilkan produksi yang lebih efektif dan efisien dan pasar yang lebih luas
sehingga dapat menjadi sarana pendukung utama bagi kelangsungan
Perekonomian Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Gresik Kabupaten
Gresik menuju arah yang lebih baik dan semakin dikenal masyarakat luas.
Tujuan dari program ini adalah :
1. Meningkatkan pendapatan di bidang Usaha Mikro “Soeki Makmur“
2. Mendorong penyerapan dan pembukaan lapangan kerja
3. Meningkatkan produksi Toko Peracangan dan Jahit Busana yang lebih
berkwalitas.

C. RENCANA JENIS KEGIATAN

Kelompok usaha mikro “Soeki Makmur” Dusun Tlanak Desa Sembung
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik melakukan usaha dengan kegiatan
Toko Peracangan dan Jahit Busana.
 Adapun jenis kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan fasilitas, jumlah
Produksi dan Layanan akan dilakukan kegiatan-kegiatan.
1. Mengandalkan fasilitas untuk meningkatkan Produksi.
2. Mengandalkan fasilitas untuk meningkatkan Layanan.
3. Mengandalkan bahan dan barang modal usaha.
D. PELAKSANA KEGIATAN
Pelaksana kegiatan ini adalah Kelompok Usaha “Soeki Makmur” Dusun
Tlanak Desa Sembung dengan data sebagai berikut :
Nama kelompok : Soeki Makmur
Nama ketua : Darsuki
Anggota : 6 (Enam) Orang
Lokasi : Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom
Kabupaten Gresik

E. SUMBER DANA
Untuk melaksanakan kegiatan Modal kelompok Usaha Mikro Soeki
Makmur Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom Kabupaten
Gresik, mengharapkan bantuan dana Pemerintah Kabupaten Gresik
sebesar Rp.12.500.000, (Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ).

F. PENUTUP
Demikian Proposal permohonan Modal Kelompok Usaha Mikro “Soeki
Makmur“ Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom Kabupaten
Gresik, dan atas Terkabulkannya permohonan ini kami ucapkan banyak
terima kasih.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR“
Dusun Tlanak Desa Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Ketua

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO
“ SOEKI MAKMUR “
DUSUN TLANAK DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM KABUPATEN GRESIK

1. KETUA : DARSUKI
2. SEKRETARIS : SUKARNI
3. BENDAHARA : WAHYU ILYAS
4. ANGGOTA : 1. TIAMAH
2. SAMTORO
3. MATSARI
4. SUNARSIH

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR“
Dusun Tlanak Desa Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Ketua

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

RENCANA ANGGARAN BIAYA

MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO “ SOEKI MAKMUR“

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

(Rp) (Rp)

1. Sabun @ Rp. 200.000,- Rp 2.500.000,-

2. Sampo Kg @ Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-

3. Kain Kg @ Rp. 750.000,- Rp. 7.500.000,-

4. Minyak Kg @ Rp. 250.000,- Rp. 1.500.000,-

5. Beras Kg @ Rp. 250.000,- Rp. 1.500.000,-

6. Tepung Kg @ Rp. 500.000,- Rp.1.500.000,-

JUMLAH Rp. 15.000.000,-

Gresik, Maret 2018

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR “
Ketua Bendahara

Darsuki Fitria Afidah

 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darsuki
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung Kec.
Wringinanom Kab. Gresik
Dalam hal ini untuk dan atas nama kelompok Usaha Mikro
sebagaimana yang tersebut dibawah ini :
Nama Kelompok : Soeki Makmur
Alamat Kelompok : Dsn. Tlanak Rt: 05 Rw : 05 Ds. Sembung
Kecamata : Wringinanom
Kabupaten : Gresik
Sehubungan dengan pemberian bantuan Modal
Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur”
Nama Usaha : Toko Peracangan Dan Jahit Busana
Lokasi Usaha : Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan
Wringinanom Kabupaten Gresik
Dengan inimenyatakan sanggup melaksanakan bantuan dengan
peraturan / persyaratan yang telah ditentukan dalam Pemerintah
Kabupaten Gresik.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh

rasa tanggung jawab.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR“
Dusun Tlanak Desa Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Ketua

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Darsuki
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
“Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah ketua
kelompok mikro “Soeki Makmur” Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukarni
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw: 05 Ds.Sembung
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
“Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Saya adalah
Sekretaris Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur” Dsn.Tlanak
Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Sukarni
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyu Ilyas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kecamatan
wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
“Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah
Bendahara Kelompok Usaha Mikro “SOEKI MAKMUR”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Wahyu Ilyas
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiamah
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kecamatan
wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota
Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Tiamah
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Samtoro
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Kuli bangunan
Alamat : Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kecamatan
wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota
Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Samtoro
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Matsari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belantik Sapi
Alamat : Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kecamatan
wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota
Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Matsari
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sunarsih
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kecamatan
wringinanom Kabupaten Gresik
Keterangan :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya adalah Anggota
Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur”
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

Sunarsih
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN WRINGINANOM
DESA SEMBUNG

Jln.Raya Sembung Ds.Sembung Kec,Wringinanom Kode Pos 61176

KEPUTUSAN
KEPALA DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM KABUPATEN GRESIK
Nomor :298/437.109.10/2018

TENTANG :
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO “Soeki Makmur”
DUSUN TLANAK DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM KABUPATEN GRESIK

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan Penyelenggaraan

Pembangunan di Desa Sembung Kecamatan Wringianom
Kabupaten Gresik berdaya guna dan berguna perlu membina
usaha Mikro sehingga dapat berperan serta dalam melestarikan
nilai-nilai Kehidupan masyarakat khususnya kegiatan ke
gotong royong dan kekeluargaan dalam ikut membantu
kelancaran pelaksanaan Pembangunan di Desa Sembung
Kecamatan Wringinanom Kabupaten Gresik dalam wadah
kelompok masayarakat

b. Sehubungan dengan hal tersebut dalam huruf a, konsideran

menimbang, maka di pandang perlu mengadakan
pengangkatan Ketua dan Pengurus Kelompok Masyarakat
yang pelaksanaannya diatur dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor: 32 Tahun 2004

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor : 2 Tahun 2008
5. Keputusan Rapat Susunan Pengurus Kelompok Usaha Mikro
“Soeki Makmur” desun tlanak desa sembung kecamatan
wringinanom kabupaten gresik pada tanggal 20 agustus 2016

Memperhatikan : Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok Usaha Mikro, dalam rangka

membantu pembangunan desa dan penanggung jawab kegiatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Usaha Mikro
“ Soeki Makmur“ dusun tlanak desa sembung Kecamatan
wringinanom Kabupaten Gresik.
 Menugaskan kepada Kelompok Usaha Mikro “Soeki Makmur”
sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama

Kedua : a. Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa

b. Mengadakan Monitoring dan pemantauan terhadap
pelaksanaan manapun tindak lanjut kegiatan
c. Membuat Surat Pertanggung jwaban (SPJ) Keuangan
d. Menyelesaikan masalah yang timbul baik yang menyangkut
proses pelaksanaan maupun tindak lanjut kegiatan
e. Memelihara dan melestarikan keberadaan pelaksanaan
Kegiatan

Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal pengesahan dari pejabat

yang berwenang
b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 05 Maret 2018

KEPALA DESA SEMBUNG

Deny Erikawati
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Sembung
Nomor : 298/437.109.10/2018
Tanggal : 05 maret 2018

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO “SOEKI MAKMUR”
DUSUN TLANAK DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM KABUPATEN GRESIK

1. KETUA : DARSUKI
2. SEKRETARIS : SUKARNI
3. BENDAHARA : WAHYU ILYAS
4. ANGGOTA : 1. TIAMAH
2. SAMTORO
3. MATSARI
4. SUNARSIH

KEPALA DESA TLOGOPATUT

Deni Erikawati
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN WRINGINANOM
DESA SEMBUNG

Jln.Raya Sembung Ds.Sembung Kec,Wringinanom Kode Pos 61176

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS

KELOMPOK USAHA MIKRO : “SOEKI MAKMUR”
DUSUN TLANAK DESA SEMBUNG
KECAMATAN WRINGINANOM
KABUPATEN GRESIK
Nomor : 298/437.109.10/2018

Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Enam Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini , melalui forum
musyawarah pembentukan Pengurus Kelompok Usaha Mikro “ Soeki Makmur”
bertempat di Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom Kabupaten
Gresik yang dihadiri Kepala Desa dan anggota masyarakat berjumlah 6 (Enam)
Orang dengan ini kami menyatakan bahwa :Pengurus Kelompok Usaha Mikro
“Soeki Makmur” Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom
Kabupaten Gresik dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

No Nama Jabatan Alamat Tanda

Tangan
1. Darsuki Ketua Desa Tlogopatut 1.
2. Sukarni Sekretaris Desa Tlogopatut 2.
3. Wahyu Ilyas Bendahara Desa Tlogopatut 3.
4. Tiamah Anggota Desa Tlogopatut 4.
5. Samtoro Anggota Desa Tlogopatut 5.
6. Matsari Anggota Desa Tlogopatut 6.
7. Sunarsih Anggota Desa Tlogopatut 7.

Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Kelompok Usaha Mikro

“Soeki Makmur” Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom
Kabupaten Gresik dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan – kegiatan
di Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom Kabupaten
Gresik secara berdaya guna dan berhasil guna perlu membina dan
melestarikan nilai – nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan
kegotongroyongan dan kekeluargaan dalam ikut serta membantu
kelancaran pembangunan di Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan
Wringinanom Kabupaten Gresik dalam wadah kelompok masyarakat.
 2. Hasil pemilihan Pengurus Kelompok masyarakat dalam rangka
perlindungan dan penanggung Jawab kegiatan pelayanan masyarakat
guna memfasilitasi masyarakat dengan Pemerintahan Desa.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gresik, 20 Oktober 2016

KEPALA DESA SEMBUNG

Deny Erikawati
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darsuki
No. Identitas : ……………………………………
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UsahaMikro” SOEKI
MAKMUR“ Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik,

dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar – benar
membutuhkan danahibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang
mengajukan Proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami
setujui, saya akan menggunakan danahibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
serta bersedia membuat laporan Pertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000
Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darsuki
No. Identitas : ……………………………………
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UsahaMikro” SOEKI
MAKMUR“ Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun Anggaran

2019 dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami tidak
pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik, pada Tahun Anggaran 2018 apabila
ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima hibah dari
Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami bersediauntuk mengembalikan uang
hibah yang telah kami terima.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000
Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darsuki
No. Identitas : ……………………………………
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UsahaMikro” SOEKI
MAKMUR“ Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah dengan ini saya
menyatakan bahwadidalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000
Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darsuki
No. Identitas : ……………………………………
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UsahaMikro” SOEKI
MAKMUR“ Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik

Dalam rangka Pelaksanaan kegiatanyang dibiayai dari dana hibah,

dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi dan Nepotisme ( KKN )
2. Akan melaporkankepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksaannya akan mematuhi Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darsuki
No. Identitas : ……………………………………
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UsahaMikro” SOEKI
MAKMUR“ Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik

Dalam ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanakannya telah mematuhi peraturan perundang –
undangan yang berlaku, serta saya bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunannya kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
menganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000
Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Darsuki
No. Identitas : ……………………………………
Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok UsahaMikro” SOEKI
MAKMUR“ Dsn.Tlanak Ds.Sembung
Kec.Wringinanom Kab.Gresik

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya
menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain
untukkepentingan Kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar dalam
kegiatan kebutuhan sehari – hari.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundangan – undangan .

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

Darsuki
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

BIO DATA KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR “

1. Nama : Darsuki
2. Alamat : Dsn. Tlanak Rt:05 Rw:05 Ds.Sembung Kec. Wringin Anom
Kab. Gresik
3. Tanggal pembentukan : 20 Agustus 2016
4. Telepon : 0838-3154-2860
5. Jenis Usaha : Peracangan dan Penjahit Busana
6. Kapasitas Produk : ………………
7. Omset Pertahun : ……………………………………
8. Jangkauan Pemasaran : ……………………………………
9. Susunan Pengurus :
a. Ketua : Darsuki
b. Sekretaris : Sukarni
c. Bendahara : Wahyu Ilyas
d. Anggota : 1.TIAMAH
2. SAMTORO
3. MATSARI
4. SUNARSIH

Gresik,

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SOEKI MAKMUR “

Darsuki
Ketua
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“SOEKI MAKMUR“
Dsn.Tlanak Ds.Sembung Kec.Wringinanom Kab.Gresik
Kontak Person : Darsuki ( Ketua Kelompok ) 0838-3154-2860

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Darsuki

No. Identitas KTP : …………………………………………………

Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Desa.Sembung

Kec. Wringinanom Kabupaten Gresik

Jabatan : KETUA

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro Soeki Makmur

Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada

Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa
organisasi/lembaga kami benar – benar telah menerima dana hibah dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah Kabupaten Gresik Tahun
2019 sebesar Rp. 12.500.000,00 ( Lima Belas Juta Rupiah). Dan akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan
melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta bersedia
membuat laporan Pertanggung Jawaban atas penggunaan dana hibah tersebut
dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya

tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Gresik,

Penerima Hibah

Materai 6000
Ttd &Matrai 6000

Darsuki
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN WRINGINANOM
DESA SEMBUNG

Jln.Raya Sembung Ds.Sembung Kec,Wringinanom Kode Pos 61176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 298/437.109.10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sembung Kecamatan

Wringinanom Kabupaten Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kelompok Usaha Mikro “SOEKI MAKMUR”

Alamat : Dsn.Tlanak Rt:05 Rw:05 Kecamatan Wringinaom
Kabupaten Gresik
Keterangan : Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan Surat
Keterangan ini menerangkan bahwa kelompok Usaha
Mikro “SOEKI MAKMUR” tersebut benar – benar berdomisili
di Dusun Tlanak Desa Sembung Kecamatan Wringinanom
Kabupaten Gresik

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan seperlunya.

Gresik,05 Maret 2018

KEPALA DESA SEMBUNG

Deny Erikawati
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“MAJU MUNDUR“
DESA TLOGOPATUT
KECAMATAN GRESIK KABUPATEN GRESIK

FOTO KEGIATAN
 KELOMPOK USAHA MIKRO
“MAJU MUNDUR“
DESA TLOGOPATUT
KECAMATAN GRESIK KABUPATEN GRESIK

FOTO COPY KTP PENGURUS DAN ANGGOTA