LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN BAYI

BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG MELATI

RSUD Dr. SOEWONDO KENDAL

Disusun Oleh
Lailatul Amaliyah
(1808016 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYA HUSADAA SEMARANG
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Bayi Berat Lahir Rendah adalah bayi yang beratnya kurang atau sama

dengan 2500 gram saat lahir. Tujuh persen dari kelahiran termasuk golongan

ini. Kebanyakan persoalan terjadi pada bayi yang beratnya kurang dari 1500

gram dengan angka kematian yang tinggi dan membutuhkan perawatan dan

tindakan medik yang khusus. Kelompok ini disebut bayi berat lahir sangat

rendah (Riyadi, Sujono. 2013).

Berat Badan Lahir Rendah merupakan istilah untuk mengganti

bayi prematur karena terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan

berat badan kurang dari 2.500 gram, yaitu karena umur hamil kurang dari 37

minggu, berat badan lebih rendah dari semestinya sekalipun cukup bulan atau

karena kombinasi keduanya (Manuaba, 2010).

Bayi Baru Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat

badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (Irianto, 2009).

B. Klasifikasi

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah

dibedakan dalam beberapa macam:

1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram - 2500 gram.

2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir kurang dari 1500

gram.

3. Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000

gram.
 Sedangkan menurut WHO membagi umur kehamilan dalam tiga kelompok

yaitu :

1. Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap.

2. Aterm : mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.

3. Pos term : 42 minggu lengkap atau lebih.

Ada dua macam BBLR yaitu :

1. Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang

dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai.

2. Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk

masa gestasi itu (Riyadi, Sujono. 2013)

C. Etiologi

1. Penyakit

Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya:

perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, DM, toksemia

gravidarum, dan nefritis akut. Hipertensi, kelainan uterus inkopetensi

cerviks, infeksi saluran kemih, ketuban pecah dini juga dapat menjadi

faktor BBLR.

2. Usia Ibu

Angka kejadian prematuritas tertinggi ialah pada usia <20 tahun, dan multi

gravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat. Kejadian terendah ialah

pada usia antara 26-35 tahun.

3. Keadaan Sosial Ekonomi

 Keadaan ini sangat berperan terhadap timbulnya BBLR. Kejadian tertinggi

terdapat pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan oleh

keadaan gizi kurang baik (malnutrisi) dan pengawasan antenatal yang

kurang demikian pula kejadian prematuritas pada bayi yang lahir dari

perkawinan yang tidak sah ternyata lebih tinggi bila dibandingkan dengan

bayi yang lahir dari perkawinan yang sah.

4. Sebab lain

Ibu perokok, ibu peminum alkohol dan pecandu obat narkotik.

5. Faktor Janin

Hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom, infeksi, cacat bawaan,

arteri umbilikus tunggal, dan polihidramnion.

6. Faktor Lingkungan

Tempat tinggal di dataran tinggi radiasi dan zat-zat racun.

(Irianto, 2009)

D. Manifestasi Klinik

Gambaran klinis BBLR secara umum adalah :

1. Prematuritas murni

a. BB < 2500 gram, PB < 45 cm, LK < 33 cm, LD < 30 cm.

b. Masa gestasi < 37 minggu.

c. Kepala lebih besar dari pada badan, kulit tipis transparan, mengkilap

dan licin.
 d. Lanugo banyak terdapat terutama pada daerah dahi, pelipis, telinga dan

lengan, lemak subkutan kurang, ubun-ubun dan sutura lebar.

e. Genetalia belum sempurna, pada wanita labia minora belum tertutup

oleh labia mayora, pada laki-laki testis belum turun.

f. Tulang rawan telinga belum sempurna, rajah tangan belum sempurna.

g. Pembuluh darah kulit banyak terlihat, peristaltik usus dapat terlihat.

h. Rambut tipis, halus, teranyam, puting susu belum terbentuk dengan

baik.

i. Bayi kecil, posisi masih posisi fetal, pergerakan kurang dan lemah.

j. Banyak tidur, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering

mengalami apnea, otot masih hipotonik.

k. Reflek tonus leher lemah, reflek menghisap, menelan dan batuk belum

sempurna.

2. Dismaturitas

a. Kulit berselubung verniks kaseosa tipis/tak ada.

b. Kulit pucat bernoda mekonium, kering, keriput, tipis.

c. Jaringan lemak di bawah kulit tipis, bayi tampak gesit, aktif dan kuat.

d. Tali pusat berwarna kuning kehijauan.

(Hidayat, 2009)
E. Patofisiologi Dan Pathway

Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan yang

belum cukup bulan atau prematur, disamping itu juga disebabkan

dismaturitas. Artinya, bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38 minggu),

tapi BB lahirnya lebih kecil ketimbang kehamilannya, yaitu tidak mencapai

2500 gram.

Biasanya hal ini terjadi karena adanya gangguan pertumbuhan bayi

sewaktu dalam kandungan yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya

kelainan plasenta, infeksi, hipertensi, dan keadaan-keadaan lain yang

menyebabkan suplai makanan ke bayi jadi berkurang.Gizi yang baik

diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan janin tidak mengalami

hambatan dan selanjutnya akan melahirkan bayi dengan berat normal.

Dengan kondisi kesehatan yang baik, sistem reproduksi normal, tidak

menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa prahamil maupun

saat hamil, ibu akan melahirkan bayi lebih besar daripada ibu dengan kondisi

kehamilan yang sebailknya, ibu dengan kondisi kurang gizi kronis pada masa

hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang rendah dan kematian yang

tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita anemia.

Kekurangan zat besi dapat menimbulkan gangguan atau hambatan pada

pertumbuhan janin baik sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat

mengakibatkan kematian janin di dalam kandungan, abortus, cacat bawaan,

BBLR, anemia pada bayi yang dilahirkan, hal ini dapat mengakibatkan

morbiditas dan mortilitas ibu dan kematian perinatal secara bermakna lebih
 tinggi. Pada ibu hamil yang menderita anemia berat dapat meningkatkan

resiko morbiditas ibu dan bayi, kemungkinan melahirkan bayi BBLR dan

prematur juga lebih besar.

(Hidayat, 2009)

F. Komplikasi

Komplikasi dari BBLR, diantaranya:

1. Bayi prematur: asfiksia, sindroma gawat nafas neonatus, hipotermia,

hipoglikemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, perdarahan

periintraventrikular, perdarahan paru dan enterokolitis nekrotikan

2. Bayi kecil masa kehamilan: hipoglikemia, asfiksia, infeksi, aspirasi

mekoneum, polisitemia, hiperbilirubinemia, dan kelainan kongenital

(Riyadi, Sujono. 2013)

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia

2. Pemantauan gas darah sesuai kebutuhan

3. Titer Torch sesuai indikasi

4. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi

5. Pemantauan elektrolit

6. Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan ( missal : foto thorax )

 (Riyadi, Sujono. 2013)

H. Penatalaksanaan

1. Penanganan bayi semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka

semakin besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi

serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan

didalam incubator

2. Pelestarian suhu tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam

mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan,

asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 ̊C s/d 370̊C.

3. Inkubator.

Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur

perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“.

4. Pemberian oksigen

Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm

BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2 yang

diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box, konsentrasi O2

yang tinggi dalam masa yang panjang akan menyebabkan kerusakan pada

jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan

 5. Pencegahan infeksi. Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai

System imunologi yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau

tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi

6. Pemberian makanan

Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah

terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin

(Hidayat, 2009)

I. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Riwayat Maternal

a. Umur ibu dalam resiko kehamilan ( < 16 thn atau > 35 thn)

b. Kehamilan ganda ( gemeli)

c. Status ekonomi rendah, malnutrisi dan ANC kurang

d. Adanya riwayat kelahiran prematur sebelumnya

e. Infeksi: TORCH, penyakit kelamin dll

f. Kondisi kehamilan: toksemia gravidarum, KPD, plasenta previa dll

g. Penggunaan Narkoba, alkohol, rokok

2. Riwayat Kelahiran

a. Gestasi : 24- 37 minggu

b. BB : < 2500 gram

c. APGAR SCORE

3. Sistem kardiovaskuler

a. HR : 120-160 x/menit
 b. Saat lahir mungkin terdapat murmur: indikasi adanya shunt ke kiri

dan tekanan paru yang masih tinggi atau adanya atelektasis

4. Sistem gastrointestinal

a. Abdomen menonjol

b. Pengeluaran mekonium: 12-24 jam

c. Refleks hisap lemah, koordinasi mengisap dan menelan lemah

d. Anus: paten, jika tidak pertanda kelainan kongenital

e. Berat badan kurang 2500(5lb 8 oz).

5. Sistem integumen

a. Kulit: pucat, sianosis, ikterik, kutis marmorata atau kemerahan

b. Kulit tipis, transparan, halus dan licin

c. Verniks caseosa sedikit dengan lanugo banyak

d. Terdapat edema umum atau lokal

e. Kuku pendek

f. Rambut sedikit dan halus

g. Garis tangan sedikit dan halus

6. Sistem muskuloskeletal

a. Tulang rawan telinga (Cartilago ear) belum berkembang, telinga

halus dan lunak

b. Tulang kepala dan tulang rusuk lunak

c. Reflek kurang dan letargi

7. Neurosensori
 Tubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut. Ukuran kepala

besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah

digerakan, fontanel mungkin besar atau terbuka lebar. Edema kelopak

mata umum terjadi, mata mungkin merapat(tergantung usia gestasi).

8. Pernafasan

Skor apgar mungkin rendah. Pernafasan mungkin dangkal, tidak teratur;

pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik(40-

60x/mt). Mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal

dan substernal, atau berbagai derajat sianosis mungkin ada. Adanya

bunyi “ampelas” pada auskultasi, menandakan adaya sindrom distress

pernafasan (RDS).

9. Keamanan

Suhu berfluktuasi dengan mudah. Menangis mungkin lemah.Wajah

mungkin memar, mungkin ada kaput suksedoneum. Kulit kemerahan

atau tembus pandang, warna mungkin merah. muda/kebiruan,

akrosianosis, atau sianosis/pucat. Lanugo terdistribusi secara luas

diseluruh tubuh. Ekstremitas mungkin tampak edema. Garis telapak

kaki mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak. Kuku

mungkin pendek.

10. Seksualitas

Genetalia : Labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora,

dengan klitoris menonjol ; testis pria mungkin tidak turun, rugae

mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifnya pola nafas b.d imaturitas fungsi paru dan

neuromuskuler

2. Gangguan pertukaran gas b/d kurangnya ventilasi alveolar sekunder

terhadap defisiensi surfaktan

3. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,

hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

5. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d

ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan cairan dan

elektrolit

6. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan lemahnya daya cerna dan absorbsi makanan

(imaturitas saluran cerna).

7. Resiko gangguan integritas kulit b.d tipisnya jaringan kulit,

imobilisasi.

8. Resiko infeksi b.d defisiensi pertahanan tubuh (imunologi).

 C. Perencanaan Keperawatan
No Nursing Diagnosis Kriteria dan Hasil NIC
1 Pola nafas tidak efektif NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi : Ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan
tidak adekuat Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
Batasan karakteristik : Airway patency bila perlu
a. Penurunan tekanan Vital sign Status 2. Posisikan pasien untuk
inspirasi/ekspirasi memaksimalkan ventilasi
b. Penurunan pertukaran Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
udara per menit 1. Mendemonstras pemasangan alat jalan nafas
c. Menggunakan otot ikan batuk buatan
pernafasan tambahan efektif dan 4. Pasang mayo bila perlu
d. Nasal flaring suara nafas 5. Lakukan fisioterapi dada jika
e. Dyspnea yang bersih, perlu
f. Orthopnea tidak ada 6. Keluarkan sekret dengan batuk
g. Perubahan sianosis dan atau suction
penyimpangan dada dyspneu 7. Auskultasi suara nafas, catat
h. Nafas pendek (mampu adanya suara tambahan
i. Assumption of 3-point mengeluarkan 8. Lakukan suction pada mayo
position sputum, mampu 9. Berikan bronkodilator bila perlu
j. Pernafasan pursed-lip bernafas dengan 10. Berikan pelembab udara Kassa
k. Tahap ekspirasi mudah, tidak basah NaCl Lembab
berlangsung sangat ada pursed lips) 11. Atur intake untuk cairan
lama 2. Menunjukkan mengoptimalkan keseimbangan.
l. Peningkatan diameter jalan nafas 12. Monitor respirasi dan status O2
anterior-posterior yang paten
m. Pernafasan rata- (klien tidak Terapi Oksigen
rata/minimal merasa 1. Bersihkan mulut, hidung dan
1) Bayi : < 25 atau > tercekik, irama secret trakea
60 nafas, frekuensi 2. Pertahankan jalan nafas yang
 2) Usia 1-4 : < 20 atau pernafasan paten
> 30 dalam rentang 3. Atur peralatan oksigenasi
3) Usia 5-14 : < 14 atau normal, tidak 4. Monitor aliran oksigen
> 25 ada suara nafas 5. Pertahankan posisi pasien
4) Usia > 14 : < 11 atau abnormal) 6. Onservasi adanya tanda tanda
> 24 3. Tanda Tanda hipoventilasi
Kedalaman pernafasan vital dalam 7. Monitor adanya kecemasan
1) Dewasa volume rentang normal pasien terhadap oksigenasi
tidalnya 500 ml saat (tekanan darah, Vital sign Monitoring
istirahat nadi, 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2) Bayi volume tidalnya pernafasan) 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
6-8 ml/Kg darah
Faktor yang berhubungan 3. Monitor VS saat pasien
: berbaring, duduk, atau berdiri
a. Hiperventilasi 4. Auskultasi TD pada kedua
b. Deformitas tulang lengan dan bandingkan
c. Kelainan bentuk 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
dinding dada selama, dan setelah aktivitas
d. Penurunan 6. Monitor kualitas dari nadi
energi/kelelahan 7. Monitor frekuensi dan irama
e. Perusakan/pelemahan pernapasan
muskulo-skeletal 8. Monitor suara paru
f. Obesitas 9. Monitor pola pernapasan
g. Posisi tubuh abnormal
h. Kelelahan otot 10. Monitor suhu, warna, dan
pernafasan kelembaban kulit
i. Hipoventilasi sindrom 11. Monitor sianosis perifer
j. Nyeri 12. Monitor adanya cushing triad
k. Kecemasan (tekanan nadi yang melebar,
l. Disfungsi bradikardi, peningkatan sistolik)
Neuromuskuler 13. Identifikasi penyebab dari
 m. Kerusakan perubahan vital sign
persepsi/kognitif
n. Perlukaan pada
jaringan syaraf tulang
belakang
o. Imaturitas Neurologis

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange 1. Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
oksigenasi dan atau ventilation bila perlu
pengeluaran Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
karbondioksida di dalam Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
membran kapiler alveoli 1. Mendemonstras 3. Identifikasi pasien perlunya
ikan pemasangan alat jalan nafas
Batasan karakteristik : peningkatan buatan
a. Gangguan penglihatan ventilasi dan 4. Pasang mayo bila perlu
b. Penurunan CO2 oksigenasi yang 5. Lakukan fisioterapi dada jika
c. Takikardi adekuat perlu
d. Hiperkapnia 2. Memelihara 6. Keluarkan sekret dengan batuk
e. Keletihan kebersihan paru atau suction
f. somnolen paru dan bebas 7. Auskultasi suara nafas, catat
g. Iritabilitas dari tanda tanda adanya suara tambahan
h. Hypoxia distress 8. Lakukan suction pada mayo
i. kebingungan pernafasan 9. Berika bronkodilator bial perlu
j. Dyspnoe 3. Mendemonstras 10. Barikan pelembab udara
k. nasal faring ikan batuk 11. Atur intake untuk cairan
l. AGD Normal efektif dan mengoptimalkan
m. sianosis suara nafas keseimbangan.
n. warna kulit abnormal yang bersih, 12. Monitor respirasi dan status O2
 (pucat, kehitaman) tidak ada
o. Hipoksemia sianosis dan
Respiratory Monitoring
p. hiperkarbia dyspneu
1. Monitor rata – rata, kedalaman,
q. sakit kepala ketika (mampu
irama dan usaha respirasi.
bangun mengeluarkan
2. Catat pergerakan dada,amati
r. frekuensi dan sputum,
kesimetrisan, penggunaan otot
kedalaman nafas mampu
tambahan, retraksi otot
abnormal bernafas
supraclavicular dan intercostal
dengan mudah,
3. Monitor suara nafas, seperti
Faktor faktor yang tidak ada
dengkur
berhubungan : pursed lips)
4. Monitor pola nafas : bradipena,
a. ketidakseimbangan 4. Tanda tanda
takipenia, kussmaul,
perfusi ventilasi vital dalam
hiperventilasi, cheyne stokes,
b. perubahan membran rentang normal
biot
kapiler-alveolar
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama
9. auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

3 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : 1. Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu
1. Suhu tubuh secara kontinyu
dalam rentang 3. Monitor TD, nadi, dan RR
normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
2. Nadi dan RR 5. Monitor tanda-tanda hipertermi
dalam rentang dan hipotermi
normal 6. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
 RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Perfusi jaringan tidak NOC : NIC :

efektif b/d Circulation status Peripheral Sensation
menurunnya curah Tissue Prefusion : Management (Manajemen
jantung, hipoksemia cerebral sensasi perifer)
jaringan, asidosis dan Kriteria Hasil : 1. Monitor adanya daerah tertentu
kemungkinan thrombus 1. mendemonstrasi yang hanya peka terhadap
atau emboli kan status panas/dingin/tajam/tumpul
sirkulasi yang 2. Monitor adanya paretese
Definisi : ditandai dengan 3. Instruksikan keluarga untuk
Penurunan pemberian 2. Tekanan mengobservasi kulit jika ada lsi
oksigen dalam kegagalan systole atau laserasi
memberi makan jaringan dandiastole 4. Gunakan sarun tangan untuk
pada tingkat kapiler dalam rentang proteksi
Batasan karakteristik : yang 5. Batasi gerakan pada kepala,
1. Renal diharapkan leher dan punggung
a. Perubahan tekanan 3. Tidak ada 6. Monitor kemampuan BAB
darah di luar batas ortostatikhipert 7. Kolaborasi pemberian analgetik
parameter ensi 8. Monitor adanya tromboplebitis
b. Hematuria 4. Tidak ada tanda 9. Diskusikan menganai penyebab
c. Oliguri/anuria tanda perubahan sensasi
d. Elevasi/penurunan peningkatan
BUN/rasio kreatinin tekanan
2. Gastro Intestinal intrakranial
a. Secara usus (tidak lebih dari
hipoaktif atau tidak 15 mmHg)
ada 5. mendemonstras
b. Nausea ikan
c. Distensi abdomen kemampuan
d. Nyeri abdomen atau kognitif yang
tidak terasa lunak ditandai
(tenderness) dengan:
3. Peripheral 6. berkomunikasi
a. Edema dengan jelas
b. Tanda Homan dan sesuai
positif dengan
c. Perubahan kemampuan
 karakteristik kulit 7. menunjukkan
(rambut, kuku, perhatian,
air/kelembaban) konsentrasi dan
d. Denyut nadi lemah orientasi
atau tidak ada 8. memproses
e. Diskolorisasi kulit informasi
f. Perubahan suhu 9. membuat
kulit keputusan
g. Perubahan sensasi dengan benar
h. Kebiru-biruan 10. menunjukkan
i. Perubahan tekanan fungsi sensori
darah di ekstremitas motori cranial
j. Bruit yang utuh :
k. Terlambat sembuh tingkat
l. Pulsasi arterial kesadaran
berkurang mambaik, tidak
m. Warna kulit pucat ada gerakan
pada elevasi, warna gerakan
tidak kembali pada involunter
penurunan kaki
Faktor-faktor yang
berhubungan :
1. Hipovolemia
2. Hipervolemia
3. Aliran arteri terputus
4. Exchange problems
5. Aliran vena terputus
6. Hipoventilasi
7. Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
8. Kerusakan transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler
9. Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
10. Keracunan enzim
11. Perubahan
afinitas/ikatan O2
dengan Hb
12. Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah
Resiko NOC NIC
ketidakseimbangan 1. Fluid balance Fluid management
elektrolit 2. Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Berisiko 3. Nutritional diperlukan
mengalami perubahan Status : Food 2. Pertahankan catatan intake dan
kadar elektrolít serum and Fluid output yang akurat
yang dapat mengganggu 4. Intake 3. Monitor status hidrasi
kesehatan (kelembaban membran mukosa,
Kriteria Hasil :
nadi adekuat, tekanan darah
1. Mempertahanka
Faktor Risiko : ortostatik ), jika diperlukan
n urine output
1. Defisiensi volume 4. Monitor vital sign
sesuai dengan
cairan 5. Monitor masukan makanan /
usia dan BB, BJ
2. Diare cairan dan hitung intake kalori
urine normal,
3. Disfungsi endokrin harian
HT normal
4. Kelebihan volume 6. Kolaborasikan pemberian cairan
2. Tekanan darah,
cairan IV
nadi, suhu
5. Gangguan mekanisme 7. Monitor status nutrisi
tubuh dalam
regulasi (mis.,diabetes, 8. Berikan cairan IV pada suhu
 isipidus, sindrom batas normal ruangan
ketidaktepatan sekresi 3. Tidak ada tanda 9. Dorong masukan oral
hormon antidiuretik) tanda dehidrasi, 10. Berikan penggantian nesogatrik
6. Disfungsi ginjal 4. Elastisitas sesuai output
7. Efek samping obat turgor kulit 11. Dorong keluarga untuk
(mis, medikasi, drain) baik, membran membantu pasien makan
8. Muntah mukosa lembab, 12. Tawarkan snack (jus buah, buah
tidak ada rasa segar)
haus yang 13. Kolaborasi dokter jika tanda
berlebihan cairan berlebih muncul
memburuk
14. Atur kemungkinan tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
8. Pemberian cairan lV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal
 ginjal

6 Ketidakseimbangan nutrisi Nutritional Status : NIC :

kurang dari kebutuhan food and Fluid Nutrition Management
tubuh Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Definisi : Intake nutrisi 1. Adanya untuk menentukan jumlah
tidak cukup untuk peningkatan kalori dan nutrisi yang
keperluan metabolisme berat badan dibutuhkan pasien.
tubuh. sesuai dengan 3. Anjurkan pasien untuk
tujuan meningkatkan intake Fe
Batasan karakteristik : 2. Berat badan 4. Anjurkan pasien untuk
1. Berat badan 20 % atau ideal sesuai meningkatkan protein dan
lebih di bawah ideal dengan tinggi vitamin C
2. Dilaporkan adanya badan 5. Berikan substansi gula
intake makanan yang 3. Mampu 6. Yakinkan diet yang dimakan
kurang dari RDA mengidentifikas mengandung tinggi serat untuk
(Recomended Daily i kebutuhan mencegah konstipasi
Allowance) nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih (
3. Membran mukosa dan 4. Tidak ada tanda sudah dikonsultasikan dengan
konjungtiva pucat tanda malnutrisi ahli gizi)
4. Kelemahan otot yang 5. Tidak terjadi 8. Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk penurunan berat membuat catatan makanan
menelan/mengunyah badan yang harian.
5. Luka, inflamasi pada berarti Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut kandungan kalori
6. Mudah merasa 9. Berikan informasi tentang
kenyang, sesaat setelah kebutuhan nutrisi
mengunyah makanan 10. Kaji kemampuan pasien untuk
7. Dilaporkan atau fakta mendapatkan nutrisi yang
adanya kekurangan dibutuhkan
 makanan
8. Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa 1. Pantau BB pasien
9. Perasaan 2. Monitor adanya penurunan
ketidakmampuan untuk berat badan
mengunyah makanan 3. Monitor tipe dan jumlah
10. Miskonsepsi aktivitas yang biasa dilakukan
11. Kehilangan BB dengan 4. Monitor interaksi anak atau
makanan cukup orangtua selama makan
12. Keengganan untuk 5. Monitor lingkungan selama
makan makan
13. Kram pada abdomen 6. Jadwalkan pengobatan dan
14. Tonus otot jelek tindakan tidak selama jam
15. Nyeri abdominal makan
dengan atau tanpa 7. Monitor kulit kering dan
patologi perubahan pigmentasi
16. Kurang berminat 8. Monitor turgor kulit
terhadap makanan 9. Monitor kekeringan, rambut
17. Pembuluh darah kapiler kusam, dan mudah patah
mulai rapuh 10. Monitor mual dan muntah
18. Diare dan atau 11. Monitor kadar albumin, total
steatorrhea protein, Hb, dan kadar Ht
19. Kehilangan rambut 12. Monitor makanan kesukaan
yang cukup banyak 13. Monitor pertumbuhan dan
(rontok) perkembangan
20. Suara usus hiperaktif 14. Monitor pucat, kemerahan, dan
21. Kurangnya informasi, kekeringan jaringan
misinformasi konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
Faktor-faktor yang nuntrisi
berhubungan : 16. Catat adanya edema, hiperemik,
1. Ketidakmampuan hipertonik papila lidah dan
pemasukan atau cavitas oral.
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
Risiko gangguan NOC : NIC : Pressure Management
integritas kulit - Tissue Integrity : 1. Anjurkan pasien untuk
Faktor-faktor risiko: Skin and Mucous menggunakan pakaian yang
1. Eksternal : Membranes longgar
a. Hipertermia atau- Status Nutrisi 2. Hindari kerutan padaa tempat
hipotermia - Tissue tidur
b. Substansi kimia Perfusion:perifer 3. Jaga kebersihan kulit agar
c. Kelembaban udara Dialiysis tetap bersih dan kering
Faktor mekanik (misalnya Access 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
: Integrity pasien) setiap dua jam sekali
a) alat yang dapat 5. kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka, 1. Melaporkan 6. Oleskan lotion atau
tekanan, restraint) adanya minyak/baby oil pada derah
b) Immobilitas fisik gangguan yang tertekan
c) Radiasi sensasi atau 7. Monitor aktivitas dan
d) Usia yang ekstrim nyeri pada mobilisasi pasien
e) Kelembaban kulit daerah kulit 8. Monitor status nutrisi pasien
f) Obat-obatan yang mengalami 9. Memandikan pasien dengan
g) Ekskresi dan sekresi gangguan sabun dan air hangat
2. Internal : 2. Menunjukkan 10. Gunakan pengkajian risiko
a. Perubahan status pemahaman untuk memonitor faktor risiko
metabolik dalam proses pasien (Braden Scale, Skala
b. Tulang menonjol perbaikan kulit Norton)
 c. Defisit imunologi dan mencegah 11. Inspeksi kulit terutama pada
d. Berhubungan terjadinya tulang-tulang yang menonjol
dengan dengan sedera berulang dan titik-titik tekanan ketika
perkembangan 3. Mampu merubah posisi pasien.
e. Perubahan sensasi melindungi 12. Jaga kebersihan alat tenun
f. Perubahan status kulit dan 13. Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi (obesitas, mempertahanka untuk pemberian tinggi
kekurusan) n kelembaban protein, mineral dan vitamin
g. Perubahan kulit dan 14. Monitor serum albumin dan
pigmentasi perawatan alami transferin
h. Perubahan sirkulasi 4. status nutrisi
i. Perubahan turgor adekuat
(elastisitas kulit) 5. Sensasi dan
warna kulit
normal
8 Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Infection Control (Kontrol
1. Prosedur Infasif Knowledge : infeksi)
2. Kerusakan jaringan Infection control 1. Bersihkan lingkungan setelah
dan peningkatan Risk control dipakai pasien lain
paparan lingkungan 2. Pertahankan teknik isolasi
3. Malnutrisi 1. Klien bebas 3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Peningkatan paparan dari tanda dan 4. Instruksikan pada pengunjung
lingkungan patogen gejala infeksi untuk mencuci tangan saat
5. Imonusupresi 2. Menunjukkan berkunjung dan setelah
6. Tidak adekuat kemampuan berkunjung meninggalkan
pertahanan sekunder untuk pasien
(penurunan Hb, mencegah 5. Gunakan sabun antimikrobia
Leukopenia, timbulnya untuk cuci tangan
penekanan respon infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
inflamasi) 3. Jumlah sesudah tindakan kperawtan
7. Penyakit kronik leukosit dalam 7. Gunakan baju, sarung tangan
8. Imunosupresi batas normal sebagai alat pelindung
9. Malnutrisi 4. Menunjukkan 8. Pertahankan lingkungan aseptik
10. Pertahan primer tidak perilaku hidup selama pemasangan alat
adekuat (kerusakan sehat 9. Ganti letak IV perifer dan line
kulit, trauma jaringan, 5. Status imun, central dan dressing sesuai
gangguan peristaltik) gastrointestina dengan petunjuk umum
l, 10. Gunakan kateter intermiten
genitourinaria untuk menurunkan infeksi
dalam batas kandung kencing
normal 11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit,
WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
 panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari
infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif.
 DAFTAR PUSTAKA

A.H Markum. 2009. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI

Betz, L C dan Sowden, L A. 2009. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.

Irianto, Kus. Drs. 2009. Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis.
Bandung : Yrama Widya.

Hidayat, Alimul A. 2010. Pengantar Ilmu keperawatan Anak I. penerbit salemba

medika: Jakarta

Riyadi, Sujono. 2013. Asuhan Keperawatan Anak Sakit. Gosyen Publishing.

Yogyakarta

Wilkinson, Judith.M. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi

NIC dan Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa, Widyawati. Edisi 7. EGC.
Jakarta.

Hidayat, Alimul A. 2009. Pengantar Ilmu keperawatan Anak I. penerbit salemba

medika: Jakarta