SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Instansi Kerja :
Agama :
Alamat Lengkap :
Nomor Telp/HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Saya dalam pengurusan NUPTK ini tidak akan menuntut gaji dan masa kerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pihak yang berwenang.

Argamakmur, 25 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

Ririn Sulisti, S.Pd