Lampiran 1A: Halaman Judul (Skema TADok)

PROPOSAL RISET

HIBAH SKEMA TADok

Hibah Kompetitif Publikasi Internasional Terindeks Tugas Akhir Doktor
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Riset yang Diusulkan

(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Tim Pengusul

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Universitas Indonesia

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Tahun 2019

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 13
Lampiran 1B: Halaman Judul (Skema PITTA A)

PROPOSAL RISET

HIBAH SKEMA PITTA A

Hibah Kompetitif Publikasi Internasional Terindeks Tugas Akhir Jurnal Q4
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Riset yang Diusulkan

(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Tim Pengusul

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Universitas Indonesia

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Tahun 2019

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 14
Lampiran 1 C: Halaman Judul (Skema PITTA B)

PROPOSAL RISET

HIBAH SKEMA PITTA B

Hibah Kompetitif Publikasi Internasional Terindeks Tugas Akhir
(Times New Roman size 14 pt, all caps, bold, centered)

Judul Riset yang Diusulkan

(Times New Roman size 14 pt, bold, centered)

Tim Pengusul

(Times New Roman size 12 pt, all caps, bold, centered)

Fakultas (Pengusul)

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Universitas Indonesia

(Times New Roman size 12 pt, bold, centered)

Tahun 2019

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 15
Lampiran 2A: Lembar Pengesahan (Skema TADok)

LEMBAR PENGESAHAN
HIBAH SKEMA TADok
Hibah Kompetitif Publikasi Internasional Terindeks Tugas Akhir Doktor

Judul Riset : ……………………………………………………………….

Nama Rumpun Ilmu : ……………………………………………………………….
Periset Utama : ……………………………….………………………………
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
b. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….
c. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………….
d. Fakultas : ……………………………………………………………….
e. Program Studi : ……………………………………………………………….
f. Nomor HP : ……………………………………………………………….
g. Alamat surel (e-mail) : ……………………………………………………………….
Anggota Peneliti (1)
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
b. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….
c. Fakultas : ……………………………………………………………….
Biaya yang diusulkan : ……………………………………………………………….

Depok___,_____________ 2019

Mengetahui,
Wakil Dekan I Periset Utama

(Nama lengkap & gelar) (Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP NIP/NUP

Menyetujui.
Dekan Fakultas

Tanda tangan dan Cap

(Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 16
Lampiran 2B: Lembar Pengesahan (Skema PITTA A)

LEMBAR PENGESAHAN
HIBAH SKEMA PITTA A
Hibah Kompetitif Publikasi Internasional Terindeks Tugas Akhir Jurnal Q4

Judul Riset : ……………………………………………………………….

Nama Rumpun Ilmu : ……………………………………………………………….
Periset Utama : ……………………………….………………………………
h. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
i. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….
j. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………….
k. Fakultas : ……………………………………………………………….
l. Program Studi : ……………………………………………………………….
m. Nomor HP : ……………………………………………………………….
n. Alamat surel (e-mail) : ……………………………………………………………….
Anggota Peneliti (1)
d. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
e. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….
f. Fakultas : ……………………………………………………………….
Biaya yang diusulkan : ……………………………………………………………….

Depok___,_____________ 2019

Mengetahui,
Wakil Dekan I Periset Utama

(Nama lengkap & gelar) (Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP NIP/NUP

Menyetujui.
Dekan Fakultas

Tanda tangan dan Cap

(Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 17
Lampiran 2C: Lembar Pengesahan (Skema PITTA B)

LEMBAR PENGESAHAN
HIBAH SKEMA PITTA B
Hibah Kompetitif Publikasi Internasional Terindeks Tugas Akhir

Judul Riset : ……………………………………………………………….

Nama Rumpun Ilmu : ……………………………………………………………….
Periset Utama : ……………………………….………………………………
o. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
p. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….
q. Jabatan Fungsional : ……………………………………………………………….
r. Fakultas : ……………………………………………………………….
s. Program Studi : ……………………………………………………………….
t. Nomor HP : ……………………………………………………………….
u. Alamat surel (e-mail) : ……………………………………………………………….
Anggota Peneliti (1)
g. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
h. NIP/NUP/NIDN : ……………………………………………………………….
i. Fakultas : ……………………………………………………………….
Biaya yang diusulkan : ……………………………………………………………….

Depok___,_____________ 2019

Mengetahui,
Wakil Dekan I Periset Utama

(Nama lengkap & gelar) (Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP NIP/NUP

Menyetujui.
Dekan Fakultas

Tanda tangan dan Cap

(Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 18
Lampiran 3: Deskripsi Riset (maks. 2 halaman)

Judul (Title)

Latar Belakang (Background)

Tujuan Riset (Objective)

Kebaruan (Novelty)
Jelaskan posisi riset terhadap hasil-hasil riset di publikasi di jurnal internasional yang
sudah ada dan sebutkan kebaruannya

Metodologi (Method)

Target Luaran Publikasi (Output)

Cantumkan target publikasi sesuai kriteria hibah

Kata kunci (Keywords)

Cantumkan 5 kata kunci yang digunakan dalam fitur pencarian riset Anda dalam database riset

Catatan: jika melibatkan lebih dari satu mahasiswa maka deskripsi riset dibuat untuk masing-
masing mahasiswa.

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 19
Lampiran 4: Daftar Pustaka (maks. 2 halaman)

Bagian ini memuat daftar pustaka yang paling relevan dan terbaru dengan deskripsi riset yang
diusulkan. Jika melibatkan lebih dari satu mahasiswa maka daftar pustaka dibuat untuk
masing-masing deskripsi riset.

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 20
Lampiran 5: Tempat dan Jadwal Riset

Tempat Riset

No Nama Tempat Uraian Kegiatan Waktu

1
2
dst

Jadwal Riset

No Uraian Bulan
Kegiatan 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3
1
2
3
dst

Keterangan

4=April, 5=Mei, 6=Juni, 7=Juli, 8=Agustus, 9=September, 10=Oktober, 11=November, dan

12=Desember, 1 = Januari, 2= Februari, 3=Maret,

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 21
Lampiran 6: Rencana Anggaran Belanja (RAB)

No Deskripsi Prosentase (%) Jumlah (rupiah)

1 Belanja Bahan Habis Pakai atau

40—70%
Komponen-komponen Penunjang Riset

2 Biaya publikasi (publication& processing

20—70%
charges) dengan propors

3 Biaya lain-lain 0—10%

Total

Rincian RAB

1. Belanja Bahan Habis Pakai (consumables)(40—70%)

Justifikasi Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas
Pemakaian (Rp)
Material 1
Material 1
Material n
Komponen lainnya

SUB TOTAL (Rp)

2. Biaya publikasi (publication& processing charges) (20—40%)

Justifikasi Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas
Pemakaian (Rp)
Biaya Registrasi
Biaya Publikasi

SUB TOTAL (Rp)

3. Biaya operasional lain (0—10%)

Justifikasi Harga Satuan Biaya (Rp)
Deskripsi Kuantitas
Pemakaian (Rp)
ATK
Pencetakan Laporan
Operasional
pendukung riset

SUB TOTAL (Rp)

Total Anggaran (Rp)

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 22
Lampiran 7: CV Periset Utama (dan Periset Anggota, jika ada)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Jabatan Fungsional
4 NIP/NUP
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Fakultas/Prodi

B. Publikasi Ilmiah ( 3 Tahun Terakhir )

Posisi
Bentuk (Jurnal,
Volume/ (First /Co-
No. Judul Prosiding, Book
Nomor/Tahun /Corresponding
Chapter, dll)
Author)
1
2
3
Dst

C. Lain-lain (Pengalaman riset, Pertemuan ilmiah, Penghargaan, dsb)

Waktu dan
No. Deskripsi Tahun
Tempat
1
2
3
Dst

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan usulan Hibah
Skema TADok/PITTA A/PITTA B *) tahun 2019

Depok, 2019
Pengusul,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

*) tulis salah satu

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 23
Lampiran 8: Pernyataan Periset Utama

SURAT PERNYATAAN PERISET UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
NIP/NUP : ………………………………………………………………….
Program Studi/Fakultas : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan sejujurnya bahwa usulan penelitian saya dengan judul:

yang diajukan dalam Hibah Skema TADok/PITTA A/PITTA B*) bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga/instansi lain. Saya bersama tim peneliti bersedia mengikuti
seluruh tahapan dan melaporkan hasil penelitian sesuai target luaran wajib skema hibah.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya unsur paksaan dari siapapun.

Dibuat di:………………………………………
Pada Tanggal:…………..…………………2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

(METERAI Rp.6000)

Wakil Dekan I Nama Periset Utama

NIP……………………………. NIP ……………………..

*) tulis salah satu

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 24
Lampiran 9: Pernyataan Kesediaan dari Periset Anggota (jika ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Program Studi/Fakultas : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai periset anggota dan meluangkan
waktu untuk berkontribusi dalam riset yang diusulkan oleh………………………dengan judul
……………………………………………… Saya bersedia mengikuti seluruh tahapan dan
berpartisipasi aktif dalam pencapaian target luaran wajib skema hibah. Apabila saya ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas, maka saya bersedia
diberhentikan keikutsertaannya dari riset tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.

Dibuat di:………………………………………
Pada Tanggal:…………..…………………2019

Yang membuat pernyataan

(METERAI Rp.6000)

Nama Periset Anggota

NIP/NUP………………

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 25
Lampiran 10A: Surat Keterangan sebagai Promotor

KOP SURAT Departemen/Program Studi

SURAT KETERANGAN PROMOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIP/NUP :
Fakultas :
Departemen/Program Studi :

adalah benar sebagai Promotor dari mahasiswa program doktor berikut ini:

Nama :
NPM :
Program Studi :

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah

Skema TADok tahun 2019.

Dibuat di:
Pada tanggal: 2019

Ketua Departemen/Program Studi

Nama Lengkap & Gelar

NIP/NUP

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 26
Lampiran 10B: Surat Keterangan sebagai Pembimbing

KOP SURAT Departemen/Program Studi

SURAT KETERANGAN PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIP/NUP :
Fakultas :
Departemen/Program Studi :

adalah benar sebagai Pembimbing dari mahasiswa-mahasiswa berikut:

No Nama Mahasiswa NPM Jenjang Pendidikan

1
2
3
dst

Demikianlah keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk pengajuan Hibah

PITTA A/PITTA B *) tahun 2019.

Dibuat di:
Pada tanggal: 2019

Ketua Departemen/Program Studi

Nama Lengkap & Gelar

NIP/NUP

*) tulis salah satu

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 27
Lampiran 11: Pernyataan Kesediaan dari Mahasiswa

PERNYATAAN KESEDIAAN IKUT SERTA DALAM RISET

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
NPM : ………………………………………………………………….
Program Studi/Fakultas : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai periset mahasiswa dan meluangkan
waktu untuk berkontribusi dengan baik dalam riset yang diusulkan
oleh………………………dengan judul ………………………………………………. dan
berpartisipasi aktif dalam penulisan artikel ilmiah hingga diterbitkan sesuai target luaran skema
hibah. Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan
di atas, maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari riset tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun.

Dibuat di:………………………………………
Pada Tanggal:…………..…………………2019

Yang membuat pernyataan

(METERAI Rp.6000)

Nama Mahasiswa
NPM………………

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 28
Lampiran 12: Isian Data Mahasiswa dan Status Aktif Mahasiswa dari Sistem SIAK-NG UI

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 29
Lampiran 13: Daftar Mahasiswa yang disertakan dalam riset (Skema PITTA A dan PITTA B)

Daftar Mahasiswa yang diikutsertakan dalam usulan

Hibah Skema PITTA A/PITTA B *)

Nama Mahasiswa
No Tema Riset
/NPM/Jenjang
Nama Mhs 1
1 NPM
Jenjang (S1/S2)
Nama Mhs 2
2 NPM
Jenjang (S1/S2)
Nama Mhs 3
3 NPM
Jenjang (S1/S2)
dst.

Depok. ____,_________________ 2019

Mengetahui,
Wakil Dekan I Periset Utama

(Nama lengkap & gelar) (Nama lengkap & gelar)

NIP/NUP NIP/NUP

*) tulis salah satu

Lampiran Panduan Hibah Penelitian UI – Kategori Kompetitif – Skema TADok. PITTA A & PITTA B 30