FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN MAHASISWA BARU PENDIDIKAN TINGGI VOKASI
2. ……………………….
1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat Sekolah :
5. Alamat Rumah :
Menyatakan bahwa keterangan di atas adalah benar dan saya buat dengan
sesungguhnya untuk mengajukan permohonan dapat mengikuti pendidikan di
Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian.
…...……………………..
Mengetahui:
Kepala Sekolah/Pimpinan Pemohon,
Instansi yang
merekomendasikan
(4 x 6) cm
………………………….
………………………………
NIP.