STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG

A. Pengertian
Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada
jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi
(sylvia anderson Price, 1985)

Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami
cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai
respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK.

B. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab cedera kepala adalah:
a. Kecelakaan Lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala
d. Olahraga
e. Benturan langsung pada kepala
f. Kecelakaan industry

C. Tanda Dan Gejala

 Pola pernafasan
 Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau
interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.
 Kerusakan mobilitas fisik
 Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.
 Ketidakseimbangan hidrasi
 Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan
TIK
  Aktifitas menelan
 Reflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama
sekali
 Kerusakan komunikasi
 Pasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia,
kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

D. PATOFISIOLOGI
Cedera kulit kepala

Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila
mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial.
Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorak

Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh

trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak
biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan
terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak.
Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang
kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar
tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga
di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan
darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari
telinga dan hidung.

Cidera otak

Kejadian cedera “ Minor “ dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak
dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel
cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan
otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa
henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
Komosio

Komosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara
tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat
menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan
amnesia disoreantasi.

Kontusio

Kontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan
adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring
kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.

Hemoragi cranial

Hematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat
paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :

1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)

Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural
(ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur
tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi),
dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju
bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada
otak.

2. hematoma subdural
hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang
pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih sering terjadi pada vena
dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang
subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada
ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma
subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau
laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada
bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma
 subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada
lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan
akibat proses penuaan.

3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma

hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini
biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur
kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan.

Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak
meliputi :

a. Gangguan kesadaran
b. Konfusi
c. Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan
d. Tiba-tiba defisit neurologik
e. Perubahan TTV
f. Gangguan penglihatan
g. Disfungsi sensorik
h. lemah otak
E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT Scan
 Ventrikulografi udara
 Angiogram
 Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL)
 Ultrasonografi

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia,
penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest,
gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi,
wheezing.

c. Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat,
akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

d. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

e. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

PENGKAJIAN SKUNDER
- Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani,
cedera jaringan lunak periorbital
 - Leher
Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

- Neurologis
Penilaian fungsi otak dengan GCS

- Dada
Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG

- Abdomen
Kaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen

- Pelvis dan ekstremitas

Kaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Mual berhubungan dengan nyeri
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera mekanis

I. RENCANA dan INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Noc Nic

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

berhubungan keperawatan selama ..x24 jam
dengan agen cedera nyeri terkontrol :
mekanis 1. Kaji secara komphrehensif
N Kriteria Scor tentang nyeri, meliputi:
o e skala nyeri, lokasi,
1 Mengenal faktor 5 karakteristik dan onset,
penyebab nyeri durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri,
2 Mengenali tanda 5 dan faktor-faktor
dan gejala nyeri presipitasi.
2. Observasi isyarat-isyarat
3 Mengetahui onset 5
non verbal dari
nyeri
ketidaknyamanan
3. Berikan analgetik sesuai
 4 Menggunakan 5 dengan anjuran sebelum
langkah-langkah memulai aktivitas
pencegahan nyeri 4. Gunakan komunkiasi
5 Menggunakan 5 terapeutik agar klien dapat
teknik relaksasi mengekspresikan nyeri
5. Kaji latar belakang budaya
6 Menggunakan 5 klien
analgesic yang tepat 6. Evaluasi tentang
keefektifan dari tindakan
7 Melaporkan nyeri 5
mengontrol nyeri yang
terkontrol
telah digunakan
7. n
Berikan dukungan terhadap
1. Tidak pernah menunjukkan klien dan keluarga
2. Jarang menunjukkan 8. Berikan informasi tentang
3. Kadang-kadang menunjukkan nyeri, seperti: penyebab,
4. Sering menunjukkan berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
5. Selalu menunjukkan
9. Motivasi klien untuk
memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri
12. Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup
13. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan.

2 Mual Setelah dilakukan tindakan Pengobatan pada kulit

berhubungan keperawatan selama …x24 jam
dengan nyeri
status nutrisi : intake makanan dan
cairan terpenuhi dengan kriteria
hasil sebagai berikut :
No Kriteria
1. Intake makanan oral
2 Intake minuman oral
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
1. Lakukan prosedur 5 benar
dalam pemberian obat
2. catat adanya alergi pasien
3. kaji pengetahuan pasien
tentang cara pengobatan
Score
4. kaji kondisi sekitar kulit
5
sebelum dilakukan
5
pengobatan
5. berikan pengobatan dengan
jumlah yang benar sesuai
dengan standar
6. monitor efek dari
pengobatan.

Setelah dilakukan tindakan

 keperawatan selama …x24 jam
hidrasi terpenuhi dengan kriteria
hasil sebagai berikut :

No Kriteria Score
1. Hidrasi kulit 5
2 Kelembapan membran mukosa 5
3 Tekanan darah : 5
(100-140/60-90mmhg)
4 Urin output : 5
(0,5-1cc/kg bb/jam)

3 Resiko Setelah dilakukan tindakan NIC: cerebral perfusion

ketidakefektipan keperawatan selama …x 24 jam promotion
perfusi j aringan perfusi jaringan serebral adekuat. 1. Monitor tanda-tanda vital
serebral
Dengan Kriteria hasil: 2. Konsultasikan dengan dokter
berhubungan untuk menentukan parameter
dengan trauma No Kriteria Scor hemodinamik & memelihara
kepala e parameter hemodinamik dalam
1 Temperature : 5 rentang normal.
(36,5 – 37,5 °c) 3. Pertahankan CVP dalam batas
2 MAP 65 mm Hg – 5 normal
150 mm Hg 4. Monitor protrombin time dan
3 CPP >50 – 70 mm 5 parsial tromboplastin time
Hg 5. Pertahankan hematokrit dalam
4 ICP < 20mmHg 5 rentang normal
5 Tekanan darah : 5 6. Hindari fleksi pada leher,
(100-140/60- panggul, & lutut yang
90mmhg) berlebihan
6 Pola napas normal 5 7. Pertahankan level PCO2 pada 25
7 Tidak ada tanda – 5 mmHg atau lebih
tanda peningkatan 8. Monitor efek samping dari
TIK terapi anti koagulan
8 Tidak ada 5 9. Monitor tanda-tanda perdarahan
penurunan 10. Monitor status neurologi
kesadaran 11. Hitung & monitor CPP
9 Tidak ada kejang 5 12. Monitor ICP dan respon
10 Tidak ada 5 neurologis terhadap perawatan
lateralisasi yang telah diberikan
1. tidak pernah menunjukkan 13. Monitor MAP
2. jarang menunjukan 14. Monitor CVP
3. Kadang-kadang menunjukkan 15. Monitor PAWP & PAP
4. Sering menunjukkan 16. Monitor status pernafasan (rata-
5. Selalu menunjukkan rata ritme kedalaman respirasi
PO2, PCO2, PH dan level
bikarbonat )
17. Auskultasi suara jantung
18. Monitor tandaa-tanda kelebihan
cairan
19. Monitor pengiriman oksigen
jaringan (PACO2, SAO2, Hb,
cardiac out put)
20. Monitor perubahan dalam
pemeriksaan laboratorium
mengenai oksigenasi &
keseimbangan asam basa
21. Monitor intake & out put
22. Kolaborasi dalam:
 Pemberian cairan yang sesuai
 Penentuan posisi head up (
150 atau 300) dan monitor
respon pasien.
 Pemberian calcium channel
blocker jika perlu
 Pemberian vasopressin jika
perlu
 Pemberian osmotic dan loop
- active diuretic serta
kortikosteroid
 Pemberian anti nyeri jika
perlu
 Pemberian anti koagulan ,
anti platelet, dan trombolitik
jika perlu