BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 th
Suku/bangsa : Ibu Rumah Tangga
Suku/bangsa : Indonesia
Ajaran : Islam
Pendidikan : SLTA
Alamat : Batang
Penanggung Jawab
Nama : TN K
Umur : 45 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Batang

1
 Identitas Rumah Sakit
Tanggal masuk : 4 maret 2015
Ruang : 11 (Larasati)
Dx medis : Depresi berat dengan gangguan psikotik
No RM : 064406
II. ALASAN MASUK
Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum masuk rumah RSJ pasien merasa mendengar suara atau bisikan yang

menyuruh pasien untuk selalu sholat. Serimg melamun dan berbicara sendiri. Pasien sering keleyuran dan berteriak-teriak saat

mendengar bisikan. Pasien marah-marah sambil memukul tembok dan orang yang disekitarnya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien mengatakan semenjak anaknya meninggal pasien sering mendengar suara atau bisikan yang menyuruh pasien untuk
sholat. Pasien baru pertama kali dirawat di RSJ. sebelum dirawat di RSJ pasien hanya mendapatkan obat dari dokter terdekat. Pasien
juga mengatakan bahwa keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti klien.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda Vital
- TD : 120/90
- HR : 76X/menit
- S : 36,5 C

2
 - RR : 20x/menit
2. Antopometri
- Tinggi badan : 162 cm
- Berat badan : 54 kg
3. Kepala : Rambut hitam ikal,tidak berketombe dan rambut panjang
4. Mata : Sclera tidak ikterik,pupil isokor,konjungtiva tidak anemis dan
mata dapat melihat dengan baik
5. Hidung : Bersih,tidak ada secret dan penciuman baik
6. Mulut : Gigi bersih dan tidak ada stomatitis
7. Kuku : Kurang bersih dan agak panjang
8. Telinga : Bersih ,tidak ada serumen
9. Leher : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran tonsil
10. Dada
a. Paru
- Inspeksi : Simetris,tidak alat bantu pernafasan
- Palpasi : Vocal premitus kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung

3
 - Inspeksi : Simetris,tidak tampak Ictus Cordis
- Palpasi : Ictus Cordis teraba pada LMCS 1CS ke 5
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Bunyi jantung S1 lup dan S2 reguler
c. Abdomen
- Inspeksi : Simetris,datar tidak ada lesi
- Auskultasi : Terdengar bising usus 12 xmenit
- Perkusi : Tympani
- Palpasi : Tidak ada massa,tidak ada nyeri tekan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Pasien Ny S.

4
 a. Pola Asuh
Pasien mengatakan setiap harinya mengasuh kedua anaknya.Pasien memiliki 2 anak bersaudara namun sekarang
sudah ditinggal anak pertamanya
b. Pola komunikasi
Pasien mengatakan jika mendapatkan suatu masalah pasien mencari tabanyakepada suaminya. Pasien juga
berkomunikasi baik dengan keluarganya
c. Pengambilan keputusan
Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan pasien selalu dirunding terlebih dahulu dengan suaminya.
Pasien juga sering mendapatkan saran dari suaminya
2. Konsep Diri
a. Citra Diri
pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanya bagian tubuh yang paling disukai adalah
tangannya
b. Identitas Diri
pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat, hobi). Pasien mengatakan setiap harinya sebagai Ibu
rumah tangga yang hanya mengasuh kedua anaknya. Pasien suka dengan statusnya sebagai seorang wanita
c. Peran Diri

5
 sebelum sakit dirumah pasien mempuyai tanggung jawab sebagai Ibu rumah tangga. Pasien dapat melakukan
pekerjaannya sendiri, tapi setelah dirawat di RSJ pasien tidak melakukan aktivitas seperti dirumah
d. Ideal Diri
pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga seperti dulu. Pasien juga mengatakan
ingin segera sembuh dan tidak ingin lagi nmendengar suatu suara atau bisikan-bisikan
e. Harga Diri
Pasien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Pasien juga mengatakan dia mampumengasuh anaknya
dengan baik. Dan mampu melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik. Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan
harga dirinya.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang Berarti
Pasien mengatakan sebelum anaknya meninggal yaitu orang terdekatnya adalah kedua dua anaknya karena sering
bertemu dirumah, namun setelah anak yang pertama meninggal pasien hanya dekat dengan anaknya yang ke 2.
b. Peran Serta dalam Masyarakat
Sebelum dirawat di RSJ sering bergaul dengan ibu-ibu sekitar rumahnya, namun setelah dirwat di RSJ pasien tidak
mau bergaul dengan pasien lainnya karena alasannya malu dengan kondisinya, pasien tampak sering menyendiri, kontak
mata pasien kurang saat berinteraksi dan pasien sering melamun.
Masalah Keperawatan : Menarik Diri
4. Spiritual

6
 Pasien mengatakan sebelum sakit rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian di kampungnya, setelah dirawat
di RSJ pasien tetap rajin sholat 5 waktu.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang, rambut ikal agak panjang, ekspresi wajah
kadang serius saat bercerita, cara berjalan baik, pasien saat duduk bersama teman-temanya terkadang hanya melamun.
2. Pembicaraan
Pasien dalam berbicara intonasinya kurang jelas dan pelan, dalam pembicaraan sesuai atau nyambung dengan
pertanyaan, pasien terkadang terdiam ditengah pembicaraan seperti mendengar sesuatu.
3. Aktivitas Motorik
Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari di RSJ secara mandiri, saat berinteraksi tampak pasien mengerak-
gerakkan tanganya, tangannya tampk seperti mengepal.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. Alam Perasaan
Pasien mengatakan masih mendengar suara suara bisikan yang menggangunya, pasien mengatakan terkadang merasa
sedih dengan keaadanyan sekarang, yang tidak bisa berkumpul dengan keluarga seperti dahulu.
5. Afek
Saat di wawancari kadang pasien menunjukan ekspresi mendengar sesuatu, respon emosional pasien sudah stabil, pasien
tenang saat diakukan interaksi.

7
 Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
6. Interaksi Selama Wawancara
Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di ajukan dengan sesuai/ baik, kontak mata dengan pasien perawat
sedikit kurang, pasien cenderung menatap kedepan padahal perawat ada di sampingnya, pembicaraan pasien keheranan saat
ditanyai, kadang pasien terdiam sebentar seperti mendengar sesuatu.
7. Persepsi
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara saat ingin tidur dan sholat, isi suara tersebut yaitu menyuruh klien
untuk sholat, suara tersebut kadang muncul kadang tidak, suara itu muncul lamanya biasa 5 detik, respon pasien untuk
mengontrol halusinasinya tersebut hanya dengan cara berkeluyuran dan bicara sendiri.
Masalah Keperawatan: Halisinasi Pendengaran
8. Proses Pikir
Perkataan pasien dapat dimengerti dengan baik oleh perawat, selama interaksi berangsung dapat diketaui bahwa
pembicaraan sudah terarah.
9. Isi Pikir
Pasien mengatakan tidak ada yang mengendalikan pikiranya. Pasien tidak mampunyai pikiran yang aneh-aneh kalaupun
sering mendengar suara atau bisikan palsu.
10. Tingkat Kesadaran
Pasien menyadari bahwa dirinya berada di RSJ, pasien mampu mengingat nama temannya di RSJ yang sudah diajak
berkenalan, orientasi waktu dan tempat

8
 11. Memori
Untuk Memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan dalam jangka panjang dan pendek untuk saat
ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1980
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit
adalah suaminya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi
dan sayur.
12. Tingkat Kosentrasi dan Berhitung
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana misalnya berhitung dari 1 sampai 10.
13. Kemampuan Penilaian
Pasien mengatakan mampu mengambil keputusan sederhana misal pasien memutuskan untuk menggosok gii setelah
makan pagi.
14. Daya Tilik Diri
Pasien mengatakan menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke RSJ pasien mengatakan pasien sudah sembuh dan
segera ingin pulang.
VII. KEMAMPUAN AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Makan
Makanan disiapkan oleh perawat dirumah sakit pasien mau makan 3x sehari 1 porsi habis, pasien dapat makan sendiri.

9
 2. BAB/ BAK
Klien BAB 1 hari sekali kalau dirumah, selama dirumah sakit pasien BAB 1kali sehari dan dapat dilakukan ditoilet dan
BAK 4-5 x/hari dan dapat dilakukan sendiri di toilet.
3. Mandi
Pasien mengatakan sehari mandi 2-3 x/hari dan dapat melakukan sendiri dikmar mandi memakai sabun tetapi tidak
handukan , gosok gigi 1kali sehari dapat dilakukan sendiri dikamar mandi.
4. Berpakaian/ Berhias
Pasien mampu menggunakan baju sendiri, ganti pakaian 1 kali dalam 2 atau 3 hari sekali.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan tidur sekitar jam 21.00 wib & kadang-kadang terbangun ditengah malam, serta gelisah karena sering
mendengar suara bisikan.
6. Penggunaan Obat
Pasien minum obat yang diberikan oleh perawat dan dimonitor oleh perawat , pasien selalu meminum obatnya sampai
habis, pasien mengatakan mendapatkan obat sejumlah 2
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan ingin segera pulang, pasien mengatakan jika nanti sudah pulang pasien akan ingin minum obat yag
akan diberikan oleh rumah sakit, pasien engatakan bila sudah keluar dari rumah sakit pasien tidak mau dibawa ke RSJ.
8. Aktivitas dalam Rumah
Pasien mengatakan di rumah tidak pernah melakukan pekerjaan rumah.
9. Aktivitas luar Rumah
Pasien mengatakan tidak suka kegiatan diluar rumah.
VIII. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping saat ini pasien yaitu adaptif, pasien mampu berbicara dengan orang lain.

10
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Pasein mengatakan ada maslah dengan lingkungan, pasien tidak suka berbicara dengan orang lain dan lebih suka di rumah.
X. ASPEK MEDIS
Terapi medik : Risperidone 2 x 2 mg
Merlopam 2 x 2 mg

11
 ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH

1. DS:
Pasien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi sensori:
bisikan suara saat ingin tidur dan halusinasi pendengaran
sholat, isi suara tersebut yaitu
menyuruh untuk sholat, suara tersebut
kadang muncul kadang tidak, suara itu
muncul lamanya biasa 5 detik
DO:
Klien saat interaksi kadang ketawa
sendiri dan sering mondar-mandir,
kadang bicara sendiri.
2. DS:
Pasien mengatakan tidak suka bergaul, Isolasi sosial : menarik diri
di rumah pasien sering melamun,
berdiam diri dan tidak mau bergaul
dengan orang lain.

12
 DO:
Kontak mata kurang saat diajak
berinteraksi
3. DS:
Pasien mengatakan kadang saat Resiko mencederai diri, orang lain,
mendengar bisikan “cepat sholat” dan lingkungan sekitar
rasanya ingin marah dan saat tidak
terkontrol langsung memukul tembok
DO:
Klien tampak gelisah, tangan klien
kadang tampak mengepal dan ingin
memukul sesuatu

B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko menyiderai diri orang lain dan lingkungan

C. POHON MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Akibat Resiko menyiderai diri, orang lain dan

13

Perubahan persepsi sensori : halusinasi

Core (Masalah Utama)

Penyebab

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko menyiderai diri orang lain dan lingkungan

14
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
Gangguan persepsi TUM:
sensori: halusinasi Setelah dilakukan tindakan
pendengaran keperawatan selama 3 x 24
jam klien mampu mengontrol
halusinasi dengan kriteria
hasil (TUK):
1. Klien dapat membina
hubungan saling percaya.
2. Klien dapat mengenal
halusinasinya; jenis, isi,
waktu, dan frekuensi
halusinasi, respon
terhadap halusinasi, dan
tindakan yg sudah
dilakukan.
3. Klien
dapat menyebutkan dan
mempraktekan cara
mengntrol halusinasi yaitu
dengan menghardik,
INTERVENSI
Tindakan Psikoterapeutik:
Klien
1. Bina hubungan saling percaya.
2. Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap.
3. Observasi tingkah laku klien
terkait halusinasinya.
4. Tanyakan keluhan yang
dirasakan klien.
5. Jika klien tidak sedang
berhalusinasi klarifikasi tentang
adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien tentang
halusinasinya meliputi :
SP I :
1. Identifikasi jenis halusinasi
Klien.
2. Identifikasi isi halusinasi Klien.
3. Identifikasi waktu halusinasi
Klien.
15
 bercakap-cakap dengan 4. Identifikasi frekuensi halusinasi
orang lain, terlibat/ Klien.
melakukan kegiatan, dan 5. Identifikasi situasi yang
minum obat. menimbulkan halusinasi.
4. Klien dapat dukungan 6. Identifikasi respons Klien
keluarga dalam terhadap halusinasi.
mengontrol halusinasinya. 7. Ajarkan Klien menghardik
5. Klien dapat minum obat halusinasi.
dengan bantuan minimal. 8. Anjurkan Klien memasukkan
6. Mengungkapkan cara menghardik halusinasi
halusinasi sudah hilang dalam jadwal kegiatan harian.
atau terkontrol SP II :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien.
2. Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain.
3. Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
SP III :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien.

16
2. Latih Klien mengendalikan
halusinasi dengan melakukan
kegiatan (kegiatan yang biasa
dilakukan Klien di rumah).
3. Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP IV :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
Klien.
2. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur.
3. Anjurkan Klien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian.
4. Beri pujian jika klien
menggunakan obat dengan
benar.
5. Menganjurkan Klien
mendemonstrasikan cara control
yang sudah diajarkan.
6. Menganjurkan Klien memilih
salah satu cara control
halusinasi yang sesuai.
Keluarga:

17
1. Diskusikan masalah yang
dirasakn keluarga dalam
merawat Klien.
2. Jelaskan pengertian tanda dan
gejala, dan jenis halusinasi yang
dialami Klien serta proses
terjadinya.
3. Jelaskan dan latih cara-cara
merawat Klien halusinasi.
4. Latih keluarga melakukan cara
merawat Klien halusinasi secara
langsung.
5. Discharge planning : jadwal
aktivitas dan minum obat.
Tindakan Psikofarmako:
1. Berikan obat-obatan sesuai
program Klien.
2. Memantau kefektifan dan efek
samping obat yang diminum.
3. Mengukur vital sign secara
periodic.
Tindakan Manipulasi
Lingkungan

18
1. Libatkan Klien dalam kegiatan
di ruangan.
2. Libatkan Klien dalam TAK
halusinasi

19
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny S
Umur : 43 th

Hari / tanggal Diagnosa keperawatan implementasi SOAP

Sabtu Gangguan persepsi halusinasi 1. Membina hubungan saling percaya S:
14/03/2015 pendengaran 2. Membantu klien untuk dalam Pasien mengatakan mendengar suara
(SP I) mengenal halusinasinya ( isi, situasi, atau bisikan yang isinya pasien
frekuensi, durasi, dan respon) disuruh untuk sholat. Pasien
3. Membantu klien untuk mengontrol mendengar suara tersebut saat ingin
halusinasinya dengan cara pertama sholat dan tidur, suara tersebut bisa
yaitu menghardik muncul sehari bisa 3 x dan lamanya -
4. Merencakan RTL untuk kegiatan /+ 5 detik. Respon pasien untuk
menghardik mengontrol halusinasinya dengan
5. membuat kontrak waktu untuk berkluyuran dan berbicara sendiri.
pertuman SP II Pasien mengatakan mau diajarkan
mengontrol halusinasinya dengan
cara menghardik, dan prasaan pasien
setelah di ajarkan sedikit lebih
nyaman
O:

20
 pasien tampak tenang, kontak mata
sedikit menurun, bicara kurang jelas,
pasien mau di ajak komunikasi,
pasien tampak mempraktikan cara
mengontrol halusinasinya secara
mandiri dengan baik
A:
Telah tercapai hubungan BHSP
Pasien mampu melakukan cara
mengontrol halusinasi dengan benar.
P:
lanjutkan intervensi
Untuk pasien:
Anjurkan pasien untuk melakukan
cara menghardik sesuai jadwal yg
sudah di buat
Anjurkan pasien untuk melakukan
cara menghardik saat halusinasi
muncul
Untuk perawat
Lakukan kontrak waktu untuk
pertemuan berikutnya

21
Minggu Gangguan persepsi halusinasi 1. Mengevaluasi kembali kemampuan
15/03/2015 pendengaran pasien dalam mengontrol halusinasi
(SP II) dengan cara menghardik seperti
yang diajarkan pertemuan
sebelumnya
2. Mengajari pasien cara mengontrol
halusinasi dengan cara yang kedua
yaitu bercakap cakap dengan orang
lain
3. Membuat jadwal latian cara
bercakap cakap
4. Menganjurkan cara bercakap cakap
ketika halusinasi muncul
5. Melakukan kontrak pada pertemuan
berikutnya
S:
pasien mengatakan masih ingat cara
yang kemarin sudah diajarkan yaitu
dengan cara menghardik, pasien
mengatakan cara yaitu kita menutup
telinga lalu sambil bilang”pergi kamu
pergi, kamu suara palsu tidak nyata”.
Setelah diajarkan cara yang kedua
pasien mengatakan juga sudah bisa
yaitu dengan cara mengajak ngobrol
dengan orang lain.. setelah diajarkan
pasien mengatakan prasaannya lebih
nyaman
O:
pasien tampak meragakan kembali
cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik seperti pertemuan
sebelumnya
Pasien tampak memperagakan
mengontrol halusinasi dengan cara ke
dua yaitu dengan mengajak ngobrol
dengan orang lain

22
 A:
Pasien mampu memperagakan
kembali mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
Pasien mapu memperagakan
mengontrol halusinasi dengan cara
kedua yaitu bercakap cakap dengan
orang lain
P:
Untuk pasien: anjurkan pasien untuk
mempraktekan kembali cara
mengntrol halusinasi dengan
mengajak obrol orang lain sesuai
jadwal dan saat halusinasi itu muncul
Untuk perawat;
Lakukan kontrak dengan pasien untuk
melanjutkan SP yang ke III yaitu
dengan cara melakukan aktivitas
terjadwal.
Senin Gangguan Persepsi Sensori 1. Mengevaluasi ingatan pasien S:
mengenai cara mengontrol
16/3/2015 Halusinasi -Pagi juga mas, perasaaan saya hari
halusinasi yang sudah diajarkan
dalam pertemuan sebelumnya. ini lebih baik. Iya saya sudah

23
2. Membuat jadwal harian kegiatan mencoba semua cara yang diajarkan
pasien.
yaitu dengan menghardik dan
mengobrol dengan orang lain.
O:
- Pasien mampu dan mau
memperagakan cara mengontrol
halusinasi menghardik dan
mengobrol dengan orang lain.
-pasien tampak mau makan dan
meminum obat secara teratur.
A:
-Pasien mampu memperagakan cara
mengontrol halusinasi menghardik,
mengobrol dengan pasien yang lain.
-pasien mampu meminum obat
dengan secara teratur.
P:
-Untuk pasien= melaksanakan jadwal
kegiatan yang sudah di buat.
-Untuk perawat= melanjutkan sp IV
yaitu dengan mrnganjurkan pasien
untuk minum obat secara teratur.

24
25