Format Notulen New PDF

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI

Jl. Sakti Lubis No. 7 R Telp. (061) 7867465
MEDAN
A
M
U
R
AT A
ERA UT
STANDARD PENGAJUAN PEMBAYARAN

PRESTASI PEKERJAAN
PENYUSUNAN FORMAT MONTHLY CERTIFICATE/BACK UP
DATA/LAPORAN KEGIATAN PEKERJAAN PADA DINAS BINA MARGA
DAN BINA KONSTRUKSI PROVINSI SUMATERA UTARA
Tanggal : 19 Juli 2018
TAHUN ANGGARAN 2018

LAMPIRAN
BENTUK-BENTUK SURAT
PROVINSI SUMATERA UTARA
KOP PENYEDIA JASA
No. : …………….. Medan , ……………

Lampiran : ……………..
Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPT) Jalan dan Jembatan………………
di –
Tempat
Perihal : Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) untuk Perubahan Kontrak
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan paket .................................seseuai dengan Surat Perjanjian

(Kontrak) Harga Satuan Nomor:.................tanggal.........................Tahun Anggaran 2018, dengan ini kami
sampaikan hal-sal sebagai berikut ;
1) Sesuai dengan hasil pengukuran bersama yang telah kami laksaanakan dari pihak penyedia jasa
,konsultan pengawasan dan pihak proyek untuk paket tersebut diatas, ditemui adanya perbedaan
antara volume real pekerjaan (kondisi lapangan) dengan volume pekerjaan yang telah
ditetapkan didalam kontrak.
2) Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermohon kepada Bapak agar kiranya dapat menyetujui
pekerjaan tambah - kurang (CCO) terhadap volume pekerjaan yang ditetapkan dalam dokumen
kontrak.
3) Adapun pekerjaan yang akan kami usulkan mengalami perubahan volume turut dilampirkan.
Hormat Kami
PT. …………..
……………………….
Direktur utama
Tembusan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPT………………

2. Konsultan Supervisi …………………..
3. Pertinggal___________________________________
KOP UPT
Medan, April 2018
Nomor : Kepada Yth:

Sifat : segera Sdr/i……………………….…….
Lampiran : (Supervisi Engineer PT/CV. ……)
Perihal : Tindak Lanjut Permohonan Untuk
Perubahan Kontrak (CCO) Di -
Tempat
Sehubungan dengan surat Penyedia Jasa ..........Nomor:……………tanggal ……..perihal :

permohonan pekerjaan tambah kurang /CC) untuk perubahan kontrak paket
……………………,seseuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
Nomor:.................tanggal.....................maka dengan ini dimintakan kepada saudara yaitu:
1) Melaksanakan pemeriksaan dan pengukuran lapangan serta pengecekan perhitungan

volume pekerjaan tambah – kurang (CCO) secara terinci apakah volume pekerjaan yang
diajukan oleh Penyedia Jasa telah sesuai dengan kebutuhan lapangan serta kelengkapan
administrasinya.
2) Menyiapkan rekomendasi sehubungan dengan “Contract Change Order” dan

“Addenda”, sehingga perubahan – perubahan kontrak yang diperlukan dapat dibuat
secara optimum.
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

UPT Jalan dan Jembatan……………….
Dinas Bina Marga dan Bina Konstruks Provsu
…………………………………
Nip………………………..
Tembusan :
1. PPTK.
2. Penyedia Jasa …………..
3. Pertinggal.
KOP KONSULTAN
Medan, ………………….20..
Nomor : ……..
Sifat : Segera
Lampiran :-
Kepada Yth : Bapak Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Jalan dan Jembatan………
di –
…………
Perihal : Rekomendasi Pekerjaan Tambah Kurang /CCO
Menindak lanjuti surat Bapak Nomor : ………. tanggal ………… perihal Tindak Lanjut
Pengukuran Bersama Lapangan dalam rangka perubahan kontrak (tambah kurang) pada
paket……………….,maka bersama ini kami laporkan hal-hal sebagai berikut :
1) Setelah kami melaksanakan pemeriksaan serta pengukuran lapangan dengan

pengumpulan data yang diperlukan secara cermat bersama Penyedia Jasa untuk
menyusun perhitungan volume sesuai kebutuhan lapangan, dimana hasil
perhitungan tersebut sebagai dasar perubahan kontrak (pekerjaan tambah kurang)
dengan memperhitungkan balancing budget (data terlampir).
2) Berdasarkan hasil perhitungan volume pekerjaan paket ……………….kami

merekomendasikan kepada Kuasa Pengguna Anggaran agar dapat menerbitkan perubahan
kontrak berupa Contract Change Order)/pekerjaan tambah kurang dan ”Addenda“.
Demikian disampaikan dan diucapkan terimakasih.
Konsultan Supervisi
PT/CV………………
……………………….
Supervisi Engineer
Tembusan
1. Bpk Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan di …………..
2. Sdr Direktur ...................
3. file
KOP PENYEDIA JASA
………….. , ………….. 20…..

Nomor :
Lampiran :
Kepada : Bpk Kuasa Pengguna Anggaran

UPT Jalan dan Jembatan ………………..
Di
Tempat
Prihal : Permohonan Pembayaran Sertifikat bulanan MC ……….
Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan Nomor :……………. tanggal

……………. serta Kontrak Add Kontrak (bila ada) Nomor………. tanggal
………………. dengan harga kontrak sebesar Rp …………,- untuk Pelaksanaan
Pekerjaan ……………………., kami mohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan
pembayaran sertifikat bulanan MC …….. s/d ………. sebesar …………. % dari nilai
kontrak dan menstrasfernya melalui PT. …………… atas nama PT. …………….
dengan Nomor Rekening/AC : ………………. dan Nomor NPWP : ………………….
Sebagai bahan kelengkapan tersebut kami lampirkan Sertifikat Bulanan MC ……..

s/d ……….. beserta data pendukung lainnya.
Demikian hal ini disampikan, atas perhatian di ucapkan terima kasih
Hormat Kami
PT. …………..
……………………….
Direktur utama
Tembusan di sampaikan :
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Konsultan Supervisi PT/CV……………………………….
3. Pertinggal_______________________________________
KOP UPT
…………….. ………………..
Nomor : Kepada Yth:

Sifat : segera Sdr/i……………………….…….
Lampiran : (Supervisi Engineer PT/CV. ……)
Perihal : Tindak Lanjut Pembayaran
Sertifikat bulanan . Di -
Tempat
Sehubungan dengan surat Penyedia Jasa PT/CV..........Nomor:……………tanggal

……..perihal permohonan pembayaran sertifikat bulanan MC……sebesar……% Paket
…………..sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
nomor………..tanggal…………., maka dengan ini dimintakan kepada saudara yaitu:
1) Melaksanakan pengecekan semua pengukuran dan perhitungan volume pekerjaan

dengan pengendalian mutu dan kelengkapan administrasi secara terinci dan cermat
sebagai dasar pembayaran prestasi pekerjaan sesuai yang dimohonkan oleh pihak
Penyedia Jasa.
2) Menandatangani sertifikat bulanan (MC) dan menyiapkan rekomendasi kelayakan

pembayaran prestasi pekerjaan sesuai dengan surat permohonan oleh penyedia jasa.
Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

UPT Jalan dan Jembatan……………….
Dinas Bina Marga dan Bina Konstruks Provsu
…………………………………
Nip………………………..
Tembusan :
1. Bapak Kepala Dinas Bina Marga dan Bina Konstruksi Provsu di Medan
2. Kabid Pemeliharaan/Pembangunan dst………………
3. PPTK.
5. Pertinggal.
KOP KONSULTAN
…………….. ………………..
Nomor : Kepada Yth:

Sifat : segera Kuasa Pengguna Anggaran …….
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Pembayaran
Sertifikat bulanan (MC...) Di -
Tempat
Dengan hormat,
1. Memenuhi maksud surat Bapak nomor ……………tanggal …………..perihal

tindak lanjut pembayaran Sertifikat Bulanan MC.......sebersar…..% dari
PT/CV…….Paket ………….., sesuai dengan Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan
nomor………..tanggal………….
2. Setelah melaksanakan pengecekan semua pengukuran dan perhitungan volume

pekerjaan dengan pengendalian mutu serta kelengkapan administrasi secara terinci
dan cermat bahwa pada prinsipnya saya merekomendasikan setuju dan bertanggung
jawab untuk dilakukan pembayaran sertifikat bulanan /MC.......sebesar…….%
dengan nilai Rp..................(terbilang….) dari nilai kontrak (brutho) dimana prestasi
pekerjaan tersebut telah sesuai dengan kenyataan dilapangan.
Demikian surat ini disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.
Konsultan Supervisi
PT/CV………………
……………………….
Supervisi Engineer
Tembusan :
1. PPTK.
3. Pertinggal.
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
SERTIFIKAT BULANAN (MC)
REPUBLIK INDONESIA
Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Nomor Kontrak Add-01 :
Tanggal Kontrak Add-01 : Sertifikat No.
Nilai Kontrak Add-01 : Bulan
Penyedia Jasa : Tanggal
Konsultan : Halaman
NILAI KONTRAK BIAYA PELAKSANAAN PERSEN

DIV URAIAN PEKERJAAN AWAL ADDENDUM-01 s/d MC LALU MC INI s/d MC INI s/d
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) SEKARANG
1 UMUM -
2 PEKERJAAN DRAINASE -
3 PEKERJAAN TANAH -
4 PELEBARAN PERKERASAN DAN BAHU JALAN -
5 PERKERASAN BERBUTIR -
6 PERKERASAN ASPAL -
7 STRUKTUR -
8 PENGEMBALIAN KONDISI DAN PEKERJAAN MINOR -
A JUMLAH HARGA PEKERJAAN - - - - -

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN) 10% - - - - -
JUMLAH TOTAL PEKERJAAN - - - - -
DI BULATKAN - - - - -
B JUMLAH KOTOR PELAKSANAAN s/d MC INI - PERSEN
C JUMLAH KOTOR PELAKSANAAN s/d MC LALU - YG DICAPAI
D JUMLAH KOTOR MC INI (D = B - C ) -
E POTONGAN :
1. RETENSI 5 % DARI JUMLAH KOTOR - TOTAL
2. PENGEMBALIAN SISA UANG MUKA - SEBELUMNYA
3. LAIN - LAIN. -
JUMLAH POTONGAN -
F JUMLAH MC SETELAH POTONGAN -
G JUMLAH POTONGAN PPN -
H PEMBAYARAN MC INI - TOTAL
I DIBULAT KAN - PERSEN
S/D MC INI
TERBIILANG :
Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
………………………. ………………….
Supervisi Engineer Direktur Utama
Disetujui Oleh :
UPT Jalan dan Jalan………….
…………………………….
NIP. …………………..
KOP UPT
Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Konsultan : Halaman :
DIV. I UMUM JUMLAH DIVISI I Rp -
KONTRAK
s/d MC LALU MC INI s/d MC INI
Quantity Jumlah Harga
No. Item Uraian Pekerjaan Sat Harga Satuan
Awal Add-01 Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Awal Add-01 Quantity Quantity Quantity
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a b c d e f g h i j k l m n
Total - - - - -
Jumlah Persentase MC Sekarang #DIV/0!
Persentase terhadap kontrak #DIV/0!
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan ……………. CV/PT……………………………….. CV/PT………………………………..
…………………….. ……………….. …………………..

NIP. ……………….. Chief Inspector General Superintendent
KOP UPT
Nama Paket :
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Konsultan : Halaman
DIV. II DRAINASE JUMLAH DIVISI II Rp -
KONTRAK
s/d MC LALU MC INI s/d MC INI
Quantity Jumlah Harga
No. Item Uraian Pekerjaan Sat Harga Satuan
Awal Add-01 Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
Awal Add-01 Quantity Quantity Quantity
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
a b c d e f g h i j k l m n
Total - - - - -
Jumlah Persentase MC Sekarang
Persentase terhadap kontrak
Mengetahui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

UPT Jalan dan Jembatan …………….
…………………………………. ………………………….. ………………………………

Nip……………….. Chief Inspector General Superintendent
KOP UPT PENYEDIA JASA KONSULTAN SUPERVISI
RINGKASAN STATUS PEMBAYARAN

PAKET :
NOMOR KONTRAK : SERTIFIKAT : 01
TANGGAL KONTRAK : BULAN :
NILAI KONTRAK : TANGGAL :
KONTRAKTOR : HALAMAN :
NILAI SERTIFIKAT PENGEMBALIAN UANG JUMLAH BERSIH PPN 10%

NOMOR RETENSI %
BULANAN BRUTO (Rp.) MUKA % (Rp.) (Rp.)
SERTIFIKAT
BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF KUMULATIF BULAN INI KUMULATIF
BULANAN BULAN INI (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Disetujui Oleh : : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

UPT Jalan dan Jembatan …………….
……………………… ………………………….. ……………………

Nip……………….. Chief Inspector General Superintendent
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN BULANAN
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN SUPERVISI
LAPORAN BULANAN
NAMA PAKET
NOMOR KONTRAK PERIODE : ……………………. S/D……………………
TANGGAL KONTRAK MINGGU KE- :
NILAI KONTRAK
MATA KONTRAK REALISASI BOBOT ( % )
HARGA SATUAN
PEMBA- URAIAN PEKERJAAN SAT JUMLAH HARGA BOBOT s/d Bulan KET
KUANTITAS Bulan Lalu Bulan ini s/d Bulan ini Bulan Lalu Bulan ini
YARAN ( Rp ) ( Rp ) (%) ini
DIV 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls
DIV 2. DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3
2.2 (1) Pasangan Batu dengan Mortar M3
2.3 (2) Gorong-gorong Pipa Bertulang, diameter dalam 55-65 cm M3
DIV 3. PEKERJAAN TANAH
3.1 (1) Galian Biasa M3
3.1 (7) Galian Perkerasan Tanpa Cold Milling Machine M3
3.2 (1a) Timbunan Biasa dari hasil galian M3

DIV. 4 PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN
4.2 (1) Lapis Pondasi Aggregate Kelas- A M3
4.2 (2a) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -B M3
4.2 (2b) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -S M3
DIV 5. PERKERASAN BERBUTIR
DIV 6. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat Ltr
6.1 (2a) Lapis Perekat - Asapal Cair Ltr
6.3 (5a) Laston Lapis Antara (AC - WC) (gradasi halus) Ton
6.3 (6a) Laston - Lapis Antara Perata (AC - BC) Ton
6.3 (9) Aditif Anti Pengelupasan Kg
DIV 7. STRUKTUR
7.1 (7) Beton Mutu Sedang fc,20 Mpa (K-250) M3
7.1 (10) Beton Mutu Rendah fc,10 Mpa (K-125) M3
7.3 (1) Baja Tulangan U24 Polos Kg
7.6 (1) Pondasi cerucuk penyediaan dan pemancangan cerucuk M1
7.9 (1) Pasangan Batu M3
7.13 (1) Sandaran (Railling) M1
DIV.8 PENGEMBALIAN KONDISI PEK.MINOR
8.1 (1) Lapis Pondasi Aggregat Kelas A untuk Pekerjaan Minor M3
8.4 (1) Marka Jalan Thermoplastic M²
JUMLAH NILAI PEKERJAAN -
- - -
PPN 10 % -
-
JUMLAH NILAI PEKERJAAN + PPN - Bobot Rencana -
PEMBULATAN - Deviasi -
Mengetahui : Disetujui Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Konsultan Supervisi Pnyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan ……………. PT/CV. …………………… PT/CV. ……………………
……………………………. …………………… ………………………………………….

NIP. ………………………. Supervisi Engineer GS
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN MINGGUAN
LAPORAN MINGGUAN
NAMA PAKET
NOMOR KONTRAK PERIODE : ……………………. S/D……………………
TANGGAL KONTRAK MINGGU KE- :
NILAI KONTRAK
MATA KONTRAK REALISASI BOBOT ( % )
HARGA SATUAN
PEMBA- URAIAN PEKERJAAN SAT JUMLAH HARGA BOBOT s/d Minggu KET
KUANTITAS Minggu Lalu Minggu ini s/d Minggu ini Minggu Lalu Minggu ini
YARAN ( Rp ) ( Rp ) (%) ini
DIV 1. UMUM
1.2 Mobilisasi Ls
DIV 2. DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air M3
2.2 (1) Pasangan Batu dengan Mortar M3
2.3 (2) Gorong-gorong Pipa Bertulang, diameter dalam 55-65 cm M3
DIV 3. PEKERJAAN TANAH
3.1 (1) Galian Biasa M3
3.1 (7) Galian Perkerasan Tanpa Cold Milling Machine M3
3.2 (1a) Timbunan Biasa dari hasil galian M3

DIV. 4 PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN
4.2 (1) Lapis Pondasi Aggregate Kelas- A M3
4.2 (2a) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -B M3
4.2 (2b) Lapis Pondasi Aggregate Kelas -S M3
DIV 5. PERKERASAN BERBUTIR
DIV 6. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat Ltr
6.1 (2a) Lapis Perekat - Asapal Cair Ltr
6.3 (5a) Laston Lapis Antara (AC - WC) (gradasi halus) Ton
6.3 (6a) Laston - Lapis Antara Perata (AC - BC) Ton
6.3 (9) Aditif Anti Pengelupasan Kg
DIV 7. STRUKTUR
7.1 (7) Beton Mutu Sedang fc,20 Mpa (K-250) M3
7.1 (10) Beton Mutu Rendah fc,10 Mpa (K-125) M3
7.3 (1) Baja Tulangan U24 Polos Kg
7.6 (1) Pondasi cerucuk penyediaan dan pemancangan cerucuk M1
7.9 (1) Pasangan Batu M3
7.13 (1) Sandaran (Railling) M1
DIV.8 PENGEMBALIAN KONDISI PEK.MINOR
8.1 (1) Lapis Pondasi Aggregat Kelas A untuk Pekerjaan Minor M3
8.4 (1) Marka Jalan Thermoplastic M²
JUMLAH NILAI PEKERJAAN -
- - -
PPN 10 % -
-
JUMLAH NILAI PEKERJAAN + PPN - Bobot Rencana -
PEMBULATAN - Deviasi -
Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :
Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
……………………….. CV. …………………… PT. …………………..
………………………. …………………… ………………………………………….

NIP. …………………. Chief Inspector GS
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG QUALITITY
KOP UPT………..
Paket :……………………………….
Kontraktor :………………………….. Lokasi Pengujian : …………………..
Item Pengujian : …………………..
Konsultan Supervisi :…………………………..
TRANSMITTAL LETTER Tanggal : …………………..
TYPE OF TRANSMITTAL DESCRIPTION / SPESIFICATION
Monthly Certificate
GENERAL Progress Schedule
Others
Cross Section
RPC Culvert & Drainage
SHOP DRAWING
Structure
Others
AC - Base JOB MIX FORMULA
AC - Binder Coarse ……………………… (nama pekerjaan )
AC - Wearing Coarse
Agregate Base Class A
LABORATORY / TEST
Agregate Base Class B
RESULT
Selected Embankment
Common Embankment
Concrete
Others
Special Notes
ACTION REQUIR. For Approval For Information Only

Approved Disapproved With Comment
YOUR REPLY
Disapproved With Reason
Comment / Reason :
DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DISETUJUI OLEH MENGETAHUI OLEH

PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
PT/CV……………….. PT/CV……………….. UPT JALAN DAN JEMBATAN …………
………………………………… ………………………………… ………………………

Geberal Superintend Supervisi Engineer Nip……………………………..
catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan dengan jenis pengujian)
Paket ……………………………………………
LOKASI PENGUJIAN : TANGGAL :
LOKASI BASE CAMP : JENIS PEKERJAAN :
SUMMARY OF LABORATORY TEST

LABORATORY TEST
TEST RESULT SPECIFICATION
No. Sieve mm
2"
1½" 37,5
SIEVE ANALYST PASSING %
1" 25,4
⅜" 9,5
No. 4 4,75
No. 10 2,00
No. 40 0,425
No. 200 0,075
Specific Gravity Gr/cc
Coarse Aggregate 1½" %

PROPORTION AGG.
Medium Aggregate %
Pasir %
Liquid Limit %
ATTERBERG LIMIT
Plastic Limit %
Plasticity Index %
AASHTO Classsification
Maximum Dry Density

PROCTOR
Gr/cc
Optimum Moisture Content %
At 100% of MDD %
At 95% of MDD %
C.B.R
Sand Equivalent
Soft Fragments
Crushing Ratio
Remarks :
DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERKSA MENGETAHUI OLEH

PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI PENGAWAS LAPANGAN
PT/CV……………….. PT/CV……………….. UPT JALAN DAN JEMBATAN……….
………………………………… ………………………………… …………………………………

Quality Control (QCM) Quality Engineer Nip…………….
catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan dengan jenis pengujian)
Paket : …………………………………………..
\
LOKASI PENGUJIAN : ………………………………….. SUMMARY OF JMF TANGGAL : …………………………………..
LOKASI BASE CAMP : ………………………………….. …………………………. JENIS CAMPURAN : …………………………………..
I. COMPOSITION OF MIX
JOB MIX DESIGN JOB MIX FORMULA
NO COLD BIN HOT BIN

CUMMULATIVE
DESCRIPTION COMBINED (%) % AGG. COMBINED (%) WEIGHT (KG)
(KG)
1 COARSE AGGREGATE HOT BIN 1
2 MEDIUM AGGREGATE HOT BIN 2
3 DUST STONE HOT BIN 3
4 NATURAL SAND HOT BIN 4
5 FILLER / CEMENT FILLER / CEMENT
6 ASPHALT ASPHALT
TOTAL TOTAL
Note: Pemakaian Aditif 0.3 % dari Berat Aspal = gr.
II. GRADATION OF MIX
NO SIEVE SIZE 1" 3/4" 1/2" 3/8" #4 #8 # 16 # 30 # 50 # 100 #200
7 JOB MIX DESIGN

8 JOB MIX FORMULA
9 SPECIFICATION
III. MARSHALL PROPERTIES

NO TEST
MIX PROPERTIES UNIT TEST RESULT SPEC. NO ITEM TEST UNIT SPEC.
RESULT
10 Asphalt Content By Weight of Mix % 24 Abration Test By Los Angeles
11 Absorbed Asphalt by Total Aggregate % 25 Sand Equivalent
12 Bulk Density Gr/cc 26 Kelekatan
13 Air Voids Content (VIM) % 27 Kepipihan
14 Void Filled (V.F.B) % 28 Kelonjongan
15 Void in Mineral Aggregate (VMA) % 29 Angularitas Agg. Kasar
16 Stability Kg 30 Angularitas Agg. Halus (Abu Batu)
17 Flow mm 31 Angularitas Agg. Halus (Pasir)
18 Marshall Quotient Kg/mm 32 Lolos Saringan No 200 Agg. Kasar
19 Ret. Marshall Stab. after soaking at 24 hours at 60 C % 33 Lolos Saringan No 200 Agg. Halus
20 Void in Mix at Refusal Density ( 400 Blows ) % 34 Specific Grafity of Bitument (60/70)
21 Blows Amount Blows 35 Bulk SpGr of Agg.
o
22 Temperatur of Mixing C 36 Max SpGr of Total Mix (Vacum Pump)
o
23 Temperatur of Marshall Compact C 37 Effective SpGr of Agg.
DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERKSA MENGETAHUI

PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI PENGAWAS LAPANGAN
PT/CV……………….. PT/CV……………….. UPT JALAN DAN JEMBATAN……….
………………………………… ………………………………… …………………………………

Quality Control (QCM) Quality Engineer Nip……………..
catatan: Lembaran ini merupakan contoh bentuk laporan pengujian (isi disesuaikan setiap jenis pengujian)
Lampiran J)
Paket ……………………………………………
LOKASI PENGUJIAN : TANGGAL :
LOKASI BASE CAMP : JENIS PEKERJAAN :
DRY DENSITY & CBR CHART
COMPACTION METHOD : AASHTO T.99 AASHTO T.180

SPECIFIC GRAVITY : gr/cc
OPTIMUM MOISTURE CONTENT : %
MAXIMUM DRY DENSITY : gr/cc
100% CBR MDD : %
95% CBR MDD : %
SOIL CLASSIFICATION :
Note :
DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DIPERIKSA OLEH

PENYEDIA JASA/KONTRAKTOR KONSULTAN SUPERVISI
PT/CV……………….. PT/CV………………..
………………………………… …………………………………
Quality Control (QCM) Lab. Technician
Paket :………………………………………………………………………….
MARSHALL TEST
(SNI………………………..)
Lokasi Pengujian : ………………………….
Tipe Campuran : ………………………….
Tanggal Test : ………………………….
Penetrasi Aspal : ………………………….
=
Bacaan Marshall Kadar

No Berat (Gram) Berat Jenis ( gr/cc ) Stability
Aggregate AC Mixes Volume VMA VIM VFB Arloji Kelelehan Quotient Asphalt
Sampel Kering Jenuh Dalam Air Aktual Teoritis Stability Kalibrasi Correlation Effektif
(%) (%) ( cc ) (%) (%) (%) ( kg ) ( kg ) ( mm ) ( kg/mm ) (%)
a b c d e f=d-e g=c/f h I j k l m n = m * scr o p=n/o q
Bj. Bulk : Bj. Asphalt : Gmm : Bj. Eff Agg : Abs. Asphalt:
Keterangan :
a = % Agg. Thdp Campuran * GMM ditentukan dengan cara AASTHO T 209 h = Bj Maksimum campuran ( teoritis ) j = Persen rongga terhadap campuran 100 - ( 100 g/h )
b = % Asphalt terhadap campuran pada kadar asphalt optimum perkiraan 100 k = Persen rongga terisi asphalt 100 x ( l - j ) / i
Gmm =
c = Berat contoh kering ( gr ) Pb = 0.035 ( %CA ) + 0.045 ( %FA) + 0.18 ( %FF ) + K % Agg % Asphalt l = Pembacaan arloji stability
d = Berat contoh dalam keadaan jenuh K = 0.5 - 1.0 untuk Laston Bj. Eff Agg Bj. Asphalt m = Stabilitas ( l x Kalibrasi Proving Ring ) (kg)
e = Berat contoh dalam air 2.0 - 3.0 untuk Lataston n = Stabilitas ( m x l x Koreksi benda uji ) (kg)
f = Isi contoh ( d - e ) o = Kelelehan (mm)
g = Berat ( c / f ) ** Bj. Eff Agg i = % Rongga di antara Aggregate p = Hasil bagi Marshall (kg/mm)
100 KA ( 100 - b ) g q = Kadar asphalt effektif
100
100 KA Bj. Bulk aggregate
Gmm Bj. Asphalt *** Absorpsi asphalt terhadap aggregate
Bj. Eff - Bj. Bulk
100 x x Bj. Asphalt
# kalibrasi Proving Ring : Bj. Eff x Bj. Bulk
Absp Asphalt ( 100 - b )

q = b -
100

PT/CV……………….. PT/CV………………..
………………………………… …………………………………
Paket ……………………………………..
Laboratorium :…………………………………………………..
Material :…………………………………………………..
Tanggal :…………………………………………………..
CALIBRATION OPENING GATE

COLD BIN I
Opening Wet Weight Dry Weight Dry Weight Dry Weight Average Water Content
( cm ) ( Gr/5 seconds ) ( Gr/5 seconds ) ( Gr/seconds ) ( Ton/hour ) ( Ton/hour ) (%)
CALIBRATION COLD BIN I

20
18
16
Opening Gate (Cm)
14
12
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ave Dry Weight (Ton/hours)
Result :
Natural Sand = Ton/hour
Opening Gate = Cm

PT/CV……………….. PT/CV………………..
………………………………… …………………………………
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG QUANTITY
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG
KOP PENYEDIA JASA
PERMOHONAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

( REQUEST FOR WORK )
PEKERJAAN : ####
KONTRAKTOR : #### diajukan jam :…...… WIB, tgl….…...…2012, sign.: …………
KONSULTAN : diterima jam :…….… WIB, tgl….…...…2012, sign.: …………
NO. ITEM LOKASI PEKERJAAN
URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS KETERANGAN
PEMBAYARAN (STA - STA)
6.3.(6a) Lapis Resap Pengikat Sta. 0+250 s/d 1+450 L/S 3300,00 ltr
6.3.(6c) Laston Lapis aus (AC-WC) Sta. 0+250 s/d 1+450 L/S 345,00 ton
Sket Lokasi :
Sta. 0+250 L/S Sta. 1+450 L/S 1. Excavator = 1 unit
2. Wheel Loader = 1 unit
2,5 m
3. Vibrator Roller = 1 unit
1000 m
4. Motor Greder = 1 unit
5. Vibrator Roller = 1 unit
Perhitungan : vol. Prime = p x l x Kadar aspal vol. Hotmix = 1.200 x 2,5 x 0,05 6. Asp. Sprayer = 1 unit
p = (1.450 - 250) = 1.200 m = 1.200 x 2,5 x 1,0 = 150,00 m 3 7. Asp. Finisher = 1 unit
l = 2,50 m, t = 0,05 m = 3000 ltr 8. P. Tire roller = 1 unit
Bjaspal = 2,3 kg/cm3 9. Tandem Roller = 1 unit
10. Dump Truck = 1 unit
Komentar, Saran dan Instruksi
Pekerjaan Lapis Resap Pengikat dan Tgl. /jam : Tgl. /jam :
Material Eng. Chief Inpector
Laston Lapis antara (AC-BC) pada lokasi Periksa stok material dan kebutuhan
Inpector
tersebut diatas dapat dilaksanakan! Sign : bahan lain serta kesiapan lokasi Sign :
untuk pekerjaan tersebut
Elevasi dan dimensi untuk pekerjaan Tgl. /jam : Tgl. /jam :

tersebut telah diperiksa dan pelaksanaan Agar dilaksanakan pemeriksaan
Surveyor
dapat dilanjutkan ! Sign : selanjutnya ! Sign :
Pemeriksaan terhadap mutu Aggregat Tgl. /jam : Tgl. /jam :

Site Engineer
Lab. Technisi
Klas A telah dilaksanakan dan pekerjaan Pekerjaan dapat dilaksanakan !

tsb diatas dapat dilaksanakan ! Sign : Sign :
diketahui oleh : di ajukan oleh :

Pengawas Lapangan Kontraktor Pelaksana
UPT JALAN DAN JEMBATAN………….. CV./PT. . . . . . . . . .
...................................... ......................................
NIP. ………………….. General Superintendent
KOP PENYEDIA JASA
PERMOHONAN UNTUK PEMERIKSAAN PEKERJAAN

( REQUEST FOR CHECKING )
PEKERJAAN : ####
KONTRAKTOR : #### diajukan jam :…...… WIB, tgl….…...…2018, sign.: …………
KONSULTAN : diterima jam :…….… WIB, tgl….…...…2018, sign.: …………
NO. ITEM LOKASI PEKERJAAN
URAIAN PEKERJAAN KUANTITAS KETERANGAN
PEMBAYARAN (STA - STA)
Sket Lokasi : Perhitungan :

p = (1.450 - 250) = 1.200 m
Sta. 0+250 L/S Sta. 1+450 L/S l = 2,50 m,
BJ aspal = 2,3 kg/cm3
2,5 m
vol. vol.
PrimePrime
= = p x l x Kadar aspal
1000 m
= 1.200 x 2,5 x 1,0
= 3000,0 ltr
vol. Aspal = 1.200 x 2,5 x 0,05
= 150,00 m3
= 345,00 ton
Komentar, Saran dan Instruksi

Pekerjaan Lapis Resap Pengikat dan Tgl. /jam : Tgl. /jam :
Chief Inpector
Laston Lapis aus (AC-WC) pada lokasi Periksa stok material dan kebutuhan
Inpector
tersebut diatas telah selesai dikerjakan Sign : bahan lain serta kesiapan lokasi Sign :
dan dapat dilanjutkan kepemeriksaan untuk pekerjaan berikutnya
berikutnya !
Pemeriksaan elevasi dan dimensi Tgl. /jam : Tgl. /jam :
Material Eng.
pekerjaan tersebut dapat dilaksanakan ! Agar dilaksanakan pemeriksaan ke-

Surveyor
Sign : padatan dan kadar aspalnya maupun Sign :

pemeriksaan lainnnya !
Pemeriksaan pengujian ketebalan Tgl. /jam : Tgl. /jam :

Site Engineer
Lab. Technisi
(core drill) dapat dilaksanakan ! Laksanakan pemeriksaannya!

Sign : Sign :
diketahui oleh : di ajukan oleh :

Pengawas Lapangan Kontraktor Pelaksana
UPT Jalan dan Jembatan ……………… CV./PT. . . . . . . . . .
...................................... ......................................
NIP. ………………….. General Superintendent
KOP UPT JALAN DAN JEMBATAN………………
LOGO LOGO
KONTRAKTOR KONSULTAN
LAPORAN HARIAN STANDARD

HARI : ...........
TANGGAL : ................
KEGIATAN : .....................
KONTRAKTOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
KONSULTAN : .....................
A. PEKERJAAN B. TIBA MUTASI PERALATAN DAN BAHAN KONSTRUKSI POKOK
LOKASI
NO KODE JENIS PEKERJAAN VOLUME NO JENIS VOLUME LOKASI
STA - STA
C. PEMAKAIAN PERALATAN
NO JENIS VOLUME LOKASI
1 Dump Truck 4 unit
2 Pick up 1 unit
3 Motor Greder - unit
4 Vibro Roller - unit
5 P. Tire Roller 1 unit
6 Truck Water Tank - unit
7 Asphalt Sprayer 1 unit
8 Compressor 1 unit
9 Asphalt Finisher 1 unit
10 Tandem Roller 1 unit
11 Excavator - unit
12 Concrete mixer - unit
13 Concrete vibrator - unit
D. PERSONIL KONTRAKTOR/KONSULTAN DAN PROYEK E. CUACA DAN BENCANA ALAM

NO TUGAS/JABATAN CACAH LOKASI NO JENIS JAM s/d JAM KETERANGAN
1 Pengawas Proyek org - 1 Cerah

2 Konsultan org 2 Mendung
3 General Superintendent org 3 Hujan
4 Pelaksana org
5 Kepala Tukang/Tukang org F. KEJADIAN LAIN PENGHAMBAT PEKERJAAN

6 Mandor org NO JENIS JAM s/d JAM KETERANGAN
7 Pekerja org
8 Supir org
9 Operator org
INSTANSI URAIAN TANDA TANGAN/NAMA JELAS
PENYEDIA JASA
KONSULTAN PENGAWAS
PENGAWAS UPT JALAN DAN JEMBATAN
ATASAN LANGSUNG/
ATASAN ………………
…………………... TAMU
Lampiran g )
KOP UPT
KOP KOP
KONTRAKTOR PELAKSANA KONSULTAN SUPERVISI
REKAPITULASI KUANTITAS
Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Divisi : 1 - UMUM
Item Pekerjaan : Mobilisasi
No. : 1.2
Satuan : Ls
Back Up MC No. :
Periode Tanggal : -
Jumlah Harga
No Uraian Sisi Panjang Satuan Volume Satuan
(Rp)
a Jumlah Kuantitas AC Yang di Tagih Bulan Ini.

b Jumlah Kuantitas
c Jumlah Kuantitas MC Bulan Lalu.
d Jumlah Kuantitas MC s/d bulan Ini d = ( a+c)
e Sisa Kuantitas MC Yang Belum di Tagih e= (b-d)
Mengetahui : Disetujui Oleh : Diajukan oleh :

UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV. ………………………..
……………………………. …………………………………………….. ………………………………………………….

Nip……………………. Chief Inspector General Superintendent
Lampiran f )
KOP KOP
PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI I. UMUM
1.2 Mobilisasi
Peningkatan Struktur Jalan ………………………………
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak Awal :
Penyedia Jasa :
Kode
No. Jenis Alat Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
Alat
1 - Aspal Mixing Plant E01

2 - Aspal Finisher E02
3 - Aspal Sprayer E03
4 - Compressor 4000 - 6500 L/M E05
5 - Concrete Mixer 03 - 06 M3 E06
6 - Dump Truck 3,5 Ton E08
7 - Dump Truck 10 Ton E09
8 - Excavator 80 - 140 HP E010
9 - Motor Grader > 100 HP E13
10 - Tandem Roller 6 - 8 Ton E17
11 - Tire Roller 8 - 10 Ton E18
12 - Vibrator Roller 5 - 8 Ton E19
13 - Stone Crusher E21
14 - Water Tanker 3000 - 4050 Liter E23
15 - Pedestrian Roller E24
16 - Tamper E25
17 - Jak Hammer E26
Jumlah Total Peralatan -
Diperiksa oleh : Diajukan dan dibuat oleh :

PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
……………………. ……………………………………………
Inspector Quantity
Lampiran f )
KOP KOP
PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI I. UMUM
1.2 Mobilisasi
Peningkatan Struktur Jalan ………………………………
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Penyedia Jasa :
Kode
No. Jenis Alat Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga
Alat
1 - Aspal Mixing Plant E01

2 - Aspal Finisher E02
3 - Aspal Sprayer E03
4 - Compressor 4000 - 6500 L/M E05
5 - Concrete Mixer 03 - 06 M3 E06
6 - Dump Truck 3,5 Ton E08
7 - Dump Truck 10 Ton E09
8 - Excavator 80 - 140 HP E010
9 - Motor Grader > 100 HP E13
10 - Tandem Roller 6 - 8 Ton E17
11 - Tire Roller 8 - 10 Ton E18
12 - Vibrator Roller 5 - 8 Ton E19
13 - Stone Crusher E21
14 - Water Tanker 3000 - 4050 Liter E23
15 - Pedestrian Roller E24
16 - Tamper E25
17 - Jak Hammer E26
Jumlah Total Peralatan -
Diperiksa oleh : Diajukan dan dibuat oleh :

PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
……………………. ……………………………………………
Inspector Quantity
Lampiran f )
KOP KOP
PENYEDIA JASA KONSULTAN
PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI II. PEKERJAAN DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
Peningkatan Struktur Jalan ………………
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Penyedia Jasa :
Konsultan Supervisi :
Skets Gambar
1.30
VARIES
0.85
GALIAN UNTUK SLOKAN

DRAINASE DAN SALURAN AIR
Dimensi
Luas Rata-
Lebar Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi Tinggi rata Ket
Atas Bawah
m m m m2 m2 m m3
Jumlah halaman ini - -

Jumlah s/d halaman ini - -
Diperiksa oleh : Diajukan oleh :

CV. ………………. PT. ………………..
………………… ………………….
Inspector Quantity Engineer
Lampiran g )
KOP UPT
KOP KOP
Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Divisi : II - PEKERJAAN DRAINASE

Item Pekerjaan : Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
No. :
Satuan :
Back Up MC No. :
Periode Tanggal :
Volume
No Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Keterangan
Kontrak Add-I
a JUMLAH KUANTITAS MC YANG DI TAGIH BULAN INI

b JUMLAH KUANTITAS
c JUMLAH KUANTITAS MC BULAN LALU
d JUMLAH KUANTITAS MC S/D BULAN INI d = (a+c)
e SISA KUANTITAS MC YANG BELUM DITAGIH e = (b-d)

UPT Jalan dan Jembatan…………. CV. ……….. PT. ………….
…………………………… ……………………… ………………

Nip. ……………………………. Chief Inspector General Superintendent
KOP PENYEDIA JASA KOP KONSULTAN
PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI IV. PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN
4.2 (1) Lapis Pondasi Aggergat Kelas A
Peningkatan Struktur Jalan ……………………………
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Penyedia Jasa :
Typical I 50 - 100 50 - 100

5.00
CL
BAHU JALAN 2% 2% BAHU JALAN
0.30
1.20 4.00 1.20
AGREGAT KLS - A 15 cm
Luas Rata-
Lebar Tebal Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi rata Ket
(m) (m) ( m2 ) ( m2 ) ( m1 ) ( m3 )

Jumlah s/d halaman ini
Diperiksa oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :

PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
………………….. …………………..
KOP UPT
Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Divisi : 4 - PERBAIKAN TEPI PERKERASAN DAN BAHU JALAN

Item Pekerjaan : Lapis Pondasi Aggergat Kelas A
No. :
Satuan :
Back Up MC No. :
Periode Tanggal : -
Volume
Kontrak Add-I

b Jumlah Kuantitas
Mengetahui Oleh Disetujui Oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :

UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
…………………………… ……………………… …………………………

KOP UPT
Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Divisi : 6 - PERKERASAN ASPAL

Item Pekerjaan : Lapis Resap Pengikat
No. : 6.1 (1a)
Satuan : Liter
Back Up MC No. :
Periode Tanggal : -
Volume
Kontrak Add-I

b Jumlah Kuantitas
Mengetahui Oleh Diperiksa Oleh : Diajukan oleh :

…………………………… ……………………. ………………

KOP KOP
PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI IV. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat
Peningkatan Struktur Jalan ……………………………
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Penyedia Jasa :
Prime Coat diatas Lapis Pondasi Aggregat Kelas A 100 100

5.00
CL
BAHU JALAN BAHU JALAN
2% 2%
0.30
1.20 4.00 1.20

Agregat Kls - A
Prime Coat Prime Coat
Luas Rata-
Lebar Coating Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi rata Ket
(m) ( liter ) ( liter/m ) ( liter/m ) (m) ( liter )
Jumlah halaman ini


PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
………………………… ………………..
KOP KOP
PERHITUNGAN VOLUME
DIVISI IV. PERKERASAN ASPAL
6.1 (1a) Lapis Resap Pengikat
Peningkatan Struktur Jalan …………………..
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Penyedia Jasa :
Prime Coat diatas Lapis Pondasi Aggregat Kelas A 100 100

5.00
CL
BAHU JALAN BAHU JALAN
2% 2%
0.30
1.20 4.00 1.20

Agregat Kls - A
Prime Coat Prime Coat
Luas Rata-
Lebar Coating Luas Panjang Volume
No. STA Sisi rata Ket
(m) ( liter ) ( liter/m ) ( liter/m ) (m) ( liter )
Jumlah halaman ini


PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
…………… …………………
Lampiran g)
KOP UPT
Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Divisi : 6 - PERKERASAN ASPAL

Item Pekerjaan : ……………….
No. : …………..
Satuan Pekerjaan : Ton
Back Up MC No. :
Periode Tanggal :
Laston - Lapis Antara

PANJANG Aitif (AC-WC)
NO. URAIAN SISI (AC-WC)
(m) (Ton) (Kg)
a Jumlah Kuantitas Yang di Tagih Bulan Ini.

b Jumlah Kuantitas
Mengetahui Oleh Disetujui Oleh : Dibuat dan Diajukan oleh :

…………………………… ………………………….. ……………………….

Lampiran i)
Penyedia Jasa : PERHITUNGAN VOLUME Konsultan Supervisi :
DIVISI VI. PERKERASAN ASPAL
6.3.5a Laston Lapis Antara (AC - WC) (gradasi halus)
NAMA PAKET
No. Kontrak :
Tgl. Kontrak :
Penyeda jasa :
Konsultan :
Perencanaan Pelaksanaan Pembayaran Berat Jenis Kadar Aspal Pembayaran

Tebal Lebar Bj Kadar Faktor Berat Tonase Bersih Tonase Bersih
No Lokasi Posisi Lebar Tebal Lebar Panjang Lebar Luas Tebal Volume Lapangan JMF Harian JMF Aditif
Core Dibayar Rerata Rerata Lapangan Aspal*) Koreksi**) Aspal AC-BC/ACWC Hotmix Terkoreksi
(m) (cm) (m) (cm) (cm) (cm) (m) (m) (m) (m2) (cm) (m3) (ton/m3) (ton/m3 % % (ton/m3) % - (ton) (kg) (Ton) (Ton)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13=10x12 14 15=13x14/100 16 17 18 19 20=16 21 22=18/19 23=15x20x21 24=(0,2-0,4)%x23 25=(15x16)-(24/1000) 26=25x22

PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
………………….. ……………….
Inspector Quality Engineer
Lampiran i)
Penyedia Jasa : LEMBAR PERHITUNGAN KUANTITAS Konsultan Supervisi :

SUMMARY QUALITY
CONTROL AC-WC
NAMA PAKET
Nomor Kontrak : Penyedia Jasa :
Tanggal Kontrak : Konsultan :
Nilai Kontrak Awal : Masa Pelaksanaan :
SEBELAH KANAN
HASIL CORE DRILL KADAR ASPAL DENSITY
Jenis t Rata- Tiket
Tanggal STA Sisi t Rata- Ket
Material t Rata- rata MIN = (ton)
t1 t2 t3 t4 rata JMD JMF Ekstraksi Dibayar JMD JMF Harian
rata (yg 98%
(aktual)
diterima)

PT/CV……………………………. PT/CV…………………………….
……………………. …………………..
Quality Engineer Quality Engineer
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
DATA PENDUKUNG HASIL PENGUKURAN
(MATUAL CHECK)
Lampiran q)
KOP UPT
KOP KOP
REKAPITULASI KUANTITAS (MC NOL)
Unit Kerja :
Nama Paket :
No. Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Divisi : II - PEKERJAAN DRAINASE

Item Pekerjaan : Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
No. :
Satuan :
Back Up MC No. :
Periode Tanggal :
Volume
Kontrak Add-I
a JUMLAH KUANTITAS MC YANG DI TAGIH BULAN INI

b JUMLAH KUANTITAS
c JUMLAH KUANTITAS MC BULAN LALU
d JUMLAH KUANTITAS MC S/D BULAN INI d = (a+c)
e SISA KUANTITAS MC YANG BELUM DITAGIH e = (b-d)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan…………. CV. ……….. PT. ………….
…………………………… ……………………… ………………

Lampiran p)
KOP KOP
PERHITUNGAN VOLUME REKAYASA LAPANGAN (MC NOL)

DIVISI II. PEKERJAAN DRAINASE
2.1 (1) Galian untuk Selokan, Drainase dan Saluran Air
Peningkatan Struktur Jalan ………………
Nomor Kontrak :
Tanggal Kontrak :
Penyedia Jasa :
Skets Gambar
1.30
VARIES
0.85
GALIAN UNTUK SLOKAN

DRAINASE DAN SALURAN AIR
Dimensi
Luas Rata-
Lebar Luas Panjang Volume
No. KM STA Sisi Tinggi rata Ket
Atas Bawah
m m m m2 m2 m m3

Jumlah s/d halaman ini - -

CV. ………………. PT. ………………..
………………… ………………….
Surveyor Quantity Engineer
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
GRAFIK GITAR PELAKSANAAN
GRAFIK GITAR PENANGANAN
PAKET…………………………………………………..
PENYDIA JASA…………………
Nomor………………..Tanggal………………
STA PROYEK/KM PROYEL 0+000 0 + 050 0 + 100 0 + 150 0 + 200 0 + 250 0 + 300 0 + 350 0 + 400 0 + 450 0 + 500
Mobilisasi
Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air
Pasangan Batu dengan Mortar
Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang Ø Dalam 95 - 105 cm
Galian Biasa
Timbunan Biasa dari Sumber Galian
Timbunan Pilihan dari Sumber Galian
KIRI
Penyiapan Badan Jalan
Lapis Pondasi Agregat Kelas B
Lapis Pondasi Agregat Kelas S
Perkerasan Beton Semen dengan anyaman Tulangan Tunggal
Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Pasangan Batu
Marka Jalan Termoplastik
AC-BC
AC-WC
AC-WC
AC-BC
Marka Jalan Termoplastik
Pasangan Batu
Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Perkerasan Beton Semen dengan anyaman Tulangan Tunggal
Lapis Pondasi Agregat Kelas S
Lapis Pondasi Agregat Kelas B
KANAN
Penyiapan Badan Jalan

Timbunan Pilihan dari Sumber Galian
Timbunan Biasa dari Sumber Galian
Galian Biasa
Gorong-gorong Pipa Beton Bertulang Ø Dalam 95 - 105 cm
Pasangan Batu dengan Mortar
Galian untuk Selokan Drainase dan Saluran Air
Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas
Mobilisasi

Pengawas Lapangan Konsultan Supervisi Penyedia Jasa
UPT Jalan dan Jembatan…………. PT/CV……………………………. PT/CV. ………………………..
…………………………………………….. ………………………………………………….
……………………………. Chief Inspector General Superintendent
Nip…………………….
LAMPIRAN
BENTUK LAPORAN
FOTO DOKUMENTASI PELAKSANAAN
FOTO DOKUMENTASI
Paket………………………..
Tahun Anggaran ………………………..
Penyedia Jasa KONSULTAN SYUPERVISI
………………………. ……………………
Item :………………..
Sta :……………………..
Kondisi : 0 %
Dan seterusnya..
Diperiksa dan disetujui oleh Disusun dan Diajukan oleh

………………………… …………………………
Supervisi Engineer Direktur Utama
Diketahui oleh
Pejabat Pelaksana Teknis Kegitaan
UPT Jalan dan Jembatan……….
…………………………
Nip…………..
LAMPIRAN
BENTUK-BENTUK COVER

UNIT PELAKSANA TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN ………….
Jalan……………………………..
PAKET
…………………………………………
MONTHLY CERTIFICATE (MC)

Nomor :…..
Tanggal ………………………
Nomor Kontrak :…………………..

Tanggal Kontrak :…………………..
Nilai Kontrak :…………………..
Sumber Dana : APBD Provinsi Sumatera Utara
Penyedia Jasa Konsultan Supervisi
CV/PT…………… CV/PT……………
Alamat……………… Alamat………………
TAHUN ANGGARAN 2018


Jalan……………………………..
PAKET
…………………………………………
LABORATORY REPORT
JOB MIX FORMULA (JMF)

Nama jenis pengujian……………..

CV/PT…………… CV/PT……………
TAHUN ANGGARAN 2018


Jalan……………………………..
PAKET
…………………………………………
LABORATORY REPORT
DATA QUALITY
SERTIFIKAT………………………….

CV/PT…………… CV/PT……………
TAHUN ANGGARAN 2018


Jalan……………………………..
PAKET
…………………………………………
LAPORAN HARIAN

CV/PT…………… CV/PT……………
TAHUN ANGGARAN 2018


Jalan……………………………..
PAKET
…………………………………………
LAPORAN MINGGUAN

CV/PT…………… CV/PT……………
TAHUN ANGGARAN 2018


Jalan……………………………..
PAKET
…………………………………………
BACK UP DATA

CV/PT…………… CV/PT……………
TAHUN ANGGARAN 2018

Format Notulen New PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Notulen New PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS BINA MARGA DAN BINA KONSTRUKSI

STANDARD PENGAJUAN PEMBAYARAN

Tanggal : 19 Juli 2018

TAHUN ANGGARAN 2018

No. : …………….. Medan , ……………

Perihal : Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) untuk Perubahan Kontrak

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan paket .................................seseuai dengan Surat Perjanjian

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPT………………

Medan, April 2018

Nomor : Kepada Yth:

Sehubungan dengan surat Penyedia Jasa ..........Nomor:……………tanggal ……..perihal :

1) Melaksanakan pemeriksaan dan pengukuran lapangan serta pengecekan perhitungan

2) Menyiapkan rekomendasi sehubungan dengan “Contract Change Order” dan

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepada Yth : Bapak Kuasa Pengguna Anggaran

Perihal : Rekomendasi Pekerjaan Tambah Kurang /CCO

1) Setelah kami melaksanakan pemeriksaan serta pengukuran lapangan dengan

2) Berdasarkan hasil perhitungan volume pekerjaan paket ……………….kami

Demikian disampaikan dan diucapkan terimakasih.

………….. , ………….. 20…..

Kepada : Bpk Kuasa Pengguna Anggaran

Prihal : Permohonan Pembayaran Sertifikat bulanan MC ……….

Sesuai Surat Perjanjian (Kontrak) Harga Satuan Nomor :……………. tanggal

Sebagai bahan kelengkapan tersebut kami lampirkan Sertifikat Bulanan MC ……..

Demikian hal ini disampikan, atas perhatian di ucapkan terima kasih

Nomor : Kepada Yth:

Sehubungan dengan surat Penyedia Jasa PT/CV..........Nomor:……………tanggal

1) Melaksanakan pengecekan semua pengukuran dan perhitungan volume pekerjaan

2) Menandatangani sertifikat bulanan (MC) dan menyiapkan rekomendasi kelayakan

Kuasa Pengguna Anggaran

Nomor : Kepada Yth:

1. Memenuhi maksud surat Bapak nomor ……………tanggal …………..perihal

2. Setelah melaksanakan pengecekan semua pengukuran dan perhitungan volume

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih.

NILAI KONTRAK BIAYA PELAKSANAAN PERSEN

A JUMLAH HARGA PEKERJAAN - - - - -

Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

DIV. I UMUM JUMLAH DIVISI I Rp -

Jumlah Persentase MC Sekarang #DIV/0!

Persentase terhadap kontrak #DIV/0!

Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

…………………….. ……………….. …………………..

DIV. II DRAINASE JUMLAH DIVISI II Rp -

Jumlah Persentase MC Sekarang

Persentase terhadap kontrak

Mengetahui Oleh : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

…………………………………. ………………………….. ………………………………

RINGKASAN STATUS PEMBAYARAN

NILAI SERTIFIKAT PENGEMBALIAN UANG JUMLAH BERSIH PPN 10%

Disetujui Oleh : : Diperiksa Oleh : Dibuat dan Diajukan Oleh :

……………………… ………………………….. ……………………

3.1 (7) Galian Perkerasan Tanpa Cold Milling Machine M3

3.2 (1a) Timbunan Biasa dari hasil galian M3

6.1 (2a) Lapis Perekat - Asapal Cair Ltr

……………………………. …………………… ………………………………………….

3.1 (7) Galian Perkerasan Tanpa Cold Milling Machine M3

3.2 (1a) Timbunan Biasa dari hasil galian M3

6.1 (2a) Lapis Perekat - Asapal Cair Ltr

………………………. …………………… ………………………………………….

TYPE OF TRANSMITTAL DESCRIPTION / SPESIFICATION

ACTION REQUIR. For Approval For Information Only

DIUJI DAN DIJUKAN OLEH DISETUJUI OLEH MENGETAHUI OLEH