Nama : Tn. S
No. RM : 4xxxxxx
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 19-60-1960
Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Perempuan
Laki-laki
Tgl : 12 Januari 2018 Jam : 16.00
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya:
Rujukan : Tidak Ya,
RS Rantau Puskesmas……. Dokter ………...
Diagnosis rujukan: Susp SH dd SNH
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1 Lainnya
Pekerjaan Pasien : Swasta
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernafasan :
Jalan nafas : Bersih Sumbatan (berupa Sputum Darah)
Pernafasan :
RR : 20 x/m
SPO2 : 98 %
Penggunaan otot bantu nafas : Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : VC SIMV TV : 490 RR : 20x/m PEEP: 5
I:E : 1:2 FiO2 : 40 %
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara Nafas : Ronchi Wheezing Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
Nadi : 125 x/m
Tekanan darah : 67/40 MmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna Kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
Kardiomegali : Tidak
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama :
Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan :
Jumlah : cc/jam
Kekuatan otot :
1111 1111
1111 1111
Ket :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5 : dapat menahan tekanan berat
d. Sistem Gastrointestinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : -
Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 5 x/menit
Defekasi : Tidak Normal Normal,
e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
Jumlah urine : 45 cc/jam
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nasal Pethecia Echimosis
Lainnya : tidak ada
4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
2. Budaya Emosi Bahasa
3. Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
1. Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
2. Diet dan nutrisi
3. Tindakan keperawatan Rehabilitasi
4. Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan
6. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan
Alat bantu jalan, sebutkan
7. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya………………………………………
8. SKRINNING GIZI
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih
2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu
makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam : 11 April
2019, jam 17.00 WITA.
1111 1111
Ket :
- : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : mampu menahan gerak
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tekanan ringan
5: dapat menahan tekanan berat
- Skala Aktivitas
Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori
Mampu merawat didi sendiri
Tingkat 0
secara penuh
Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat
Memerlukan bantuan atau
Tingkat 2
pengawasan orang lain
Memerlukan bantuan,
Tingkat 3 pengawasan orang lain, dan
peralatan
Sangat tergantung dan tidak
dapat melakukan atau
Tingkat 4
berpartisipasi dalam
perawatan.
6. PERENCANAAN
No.
No Diagnosa NOC NIC
Diagnosa
1 00031 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam - Manajemen Jalan Nafas Buatan
Bersihan Jalan diharapkan Status pernafasan : Kepatenan jalan nafas
Nafas tidak ada deviasi dari kisaran normal dengan skala 5,
dengan kriteria hasil :
1. Prekuensi pernafasan normal
2. Irama pernafasan normal
3. Kedalaman Inspirasi normal
4. Kemampan untuk mengeluarkan sekret normal
5. Suara nafas tambahan tidak ada
3 00091 Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam - Perawatan tirah baring
Mobilitas Fisik diharapkan Posisi tubuh ; berinisiatif sendiri tidak
(di tempat tidur) terganggu dengan skala 5, dengan kriteria hasil :
1. Bergerak dari posisi berbaring ke posisi berdiri tidak
terganggu
2. Bergerak dari posisi duduk ke posisi berbaring
3. Berpindah dari satu sisi ke sisi lain sambil berbaring
tidak terganggu
4. Bergerak miring kanan –miring kiri tidak terganggu
4 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam - Perlindungan infeksi
diharapkan Keparahan infeksi tidak ada dengan skala 5,
dengan kriteria hasil :
1. Kemerahan tidak ada
2. Nyeri tidak ada
3. Peningkatan jumlah sel darah putih
4. Demam tidak ada
5. Ketidakstabilan suhu tidak ada
7. CATATAN KEPERAWATAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
00031 Sabtu / 13 April 10.00 Manajemen Jalan Nafas Buatan S: -
2019 - Memberikan OPA untuk mencegah O:
tergigitnya selang endotrakeal dan selang endotrakeal pada pasien
menghindari lidah jatuh ke belakang tidak tergigit
Hari Kedua
PERKEMBANGAN
NO. DX HARI/TANGGAL JAM PARAF
KONDISI PASIEN
00031 Minggu, 14 April 2019 21.00 S:-
O:
- Suara tambahan ronchi
- Bersihan jalan nafas
inefektif
- Frequensi nafas spontan
pasien tidak ada
- Terlihat perkembangan
dada klien lemah
dengan dibanu alat
ventilator
A: masalah belum teratasi
P:intervensi dilanjutkan
00091 Minggu, 14 April 2019 16.30 S:-
O:
- Pasien terbaring
ditempat tidur dengan
kondisi kesadaran yang
semakin menurun.
- Pasien diseka setiap
pagi, pasien terlihat
bersih.
- Kain linen kasur kering,
bersih, rapi dan tidak ada
kerutan.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Banjarmasin, April 2019
Preceptor Akademik, Preceptor Klinik,
(......................................) (...........................................)